山东省农村居民健康档案管理服务规范

1附件2：山东省农村居民健康档案管理服务规范（试行）一、服务对象辖区内常住农村居民。二、服务内容乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务的农村人口建立农村居民健康档案，主要包括以下内容：（一）农村居民健康档案的内容农村居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。5.在农村居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基2本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。（二）农村居民健康档案的建立乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内农村居民提供建立健康档案服务。1.辖区农村居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时，由医务人员负责为其建立农村居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放农村居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室组织医务人员为农村居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入农村居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。（三）农村居民健康档案的使用1.已建档农村居民到乡镇卫生院、村卫生室复诊时，应持农村居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健3康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。5.建立农村居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。（四）健康档案服务要求（1）提供建立农村居民健康档案服务的机构必须配备专（兼）职管理人员，接受过本项目组织的培训，并成绩合格。应制定本单位农村居民健康档案管理制度，并严格执行。（2）健康档案管理要具有必需的档案库房，配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全；电子健康档案要建立数据备份，安装防火墙。（3）基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立农村居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（5）农村居民健康档案统一编码，采用18位编码制，4包括16位家庭档案码和2位个人档案编码。其中，以国家统一的行政区划编码（前6位），乡镇和街道（7、8位），村（居）委会（9、10、11位），村（居）委会为方便管理自行划分的片区（12位）和家庭编号（13、14、15、16位）、个人编号（17、18位）编制农村居民健康档案唯一编码。同时将建档农村居民的身份证号作为统一的身份识别码。（6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。（7）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。（8）农村居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，医疗保健机构撤销、合并等，必须将所保存的健康档案交辖区县(区、市)卫生行政部门，或县(区、市)卫生行政部门指定的医疗保健机构，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。（五）逐步实现农村居民健康档案管理信息化建设覆盖全省的健康档案管理信息网络。参照国家有关标准，开发农村居民健康档案信息管理软件，全省统一使用，提高农村居民健康档案信息管理水平，为医学研究、科学决5策等提供服务。2011年，建成覆盖全省的计算机网络平台，全省农村居民健康档案管理基本实现信息化。三、服务流程（一）确定建档对象流程图服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～36个月儿童入户服务、疾病筛查等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务产后访视是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备6（二）农村居民健康档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表填写居民健康档案信息卡填写各相关服务记录表核查归档居民健康档案室核查填写内容的完整性、准确性老年人0～36个月儿童一般人群复诊者必要时更新个人基本信息孕产妇重性精神疾病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立调取档案填写转、会诊记录表到机构复诊者或随访者出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访发放给居民是否需要转、会诊是否四、考核指标（一）考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、农村居民满意程度等。（二）考核指标：1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住农村居民数×100%2.健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%73.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。五、附表（1-13）1.农村居民健康档案表单目录2.农村居民个人健康档案封面3.家庭基本信息表4.个人基本信息表5.健康体检表6.暂时性健康问题接诊记录7.住院信息摘要8.会诊记录表9.转诊记录表10.双向转诊（转出）单11.双向转诊（回转）单12.农村居民健康档案信息卡13.填表基本要求8附表1：农村居民健康档案表单目录1.农村居民个人健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群管理记录表（见各专项服务规范相关表单）4.10－36个月儿童健康服务记录表4.2孕产妇健康管理服务记录表4.3老年人健康管理服务记录表4.4预防接种服务记录卡4.5传染病报告和处理服务记录表4.6高血压患者管理服务记录表4.7糖尿病患者管理服务记录表4.8重性精神疾病患者管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1暂时性健康问题接诊记录5.2会诊记录表5.3转诊记录表5.4双向转诊单5.4.1双向转诊（转出）单5.4.2双向转诊（回转）单9附表2：农村居民个人健康档案封面家庭档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□山东省农村居民健康档案乡镇村委会户主姓名联系电话家庭住址家庭成员人建立健康档案人份建档单位建档医生建档日期年月日10附表3：家庭基本信息表1.家庭成员一览表：编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况1234567备注：1.⑴与户主关系：1)户主2)配偶3)子女4)(外)孙子女5)父母6)(外)祖父母7)兄弟姐妹8)其他⑵居住状况：1)本地户籍常住2)本地户籍不常住3)外地户籍常住4)不详2.住房类型：1)平房2)楼房居住面积(m2)3.厕所类型：1)三格化粪池2)三联式沼气池3)粪尿分集式4)双瓮漏斗式5）双坑交替式6）具有完整上下水道水冲式厕所7）公共厕所8）其它4.家庭人均月收入：元#5.是否低保户：1)是2)否6.家庭通常每个月吃斤油克盐/月7.家系图#备注：#表示选填项目11附表4：个人健康基本信息表1、人口学资料农村居民姓名个人档案号（18位）身份证号：___________________工作单位联系电话E-MAIL#建档医生建档日期年月日居住地址：省市区（县）乡镇村委会详细地址：_____________居住状况：1)本地户籍常住2)本地户籍不常住3)外地户籍常住4)不详1.1性别：1)男2)女□1.2出生日期年月日1.3民族：1)汉族2)回族3)其他□1.4文化程度：1)文盲半文盲2)小学3)初中4)高中或中专5)大专6）本科7）硕士及以上9)不详□1.5职业：1农林牧渔水利业生产人员2)生产运输设备操作人员及有关人员3)专业技术人员4)办事人员和有关人员5)商业、服务业人员6)企事业单位负责人7）在校学生8)家务9)待业10）离退休人员11)婴幼、学龄前儿童12)军人13)其他劳动者□□1.6婚姻状况：1)未婚2)已婚3)丧偶4)离异5)已婚分居6）其他□1.7医疗费支付类型：1新型农村合作医疗2贫困救助3商业医疗保险4全公费5全自费6其他（可多选）□□1.8医疗保险号：____________1.9新农合号：_____________2、生活行为习惯2.1吸烟2.1.1你现在是否还在吸烟?□1)是，平均每天吸烟支(跳转至2.2)2)否122.1.2过去一周中，您平均每天有多长时间处其他人吸烟的烟雾中（被动吸烟）？□1)没有2)0-15分钟3)16-30分钟4)31-60分钟5)61分钟-2小时6)2小时以上2.2饮酒请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。酒类不喝平均饮酒次数（选择其一填写）次数平均每次饮酒量高度白酒（＞40度）□〇每天〇每周〇每月〇每年两中度白酒（20－40度）□〇每天〇每周〇每月〇每年两葡萄酒、黄酒、米酒□〇每天〇每周〇每月〇每年两啤酒（1杯＝250毫升）□〇每天〇每周〇每月〇每年杯2.3体力活动2.3.1过去1年里,您从事的工作劳动强度主要属于下列哪一种?□1)极轻（卧床或很少活动）2)轻度（办公室工作、修电器钟表，酒店服务员，讲课等）3)中度（学生日常活动、汽车驾驶、电工安装、金属切削等）4)重度（非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸）5)极重2.3.2过去一年，你是否进行体育锻炼或运动?□1)是2)否(跳转至2.4.1)2.3.3您体育锻炼的主要类型是什么？□□1)慢跑2）气功3）太极拳4）跳舞5）散步6）游泳7）登山8）速跑9）球类运动10）其它2.3.4过去一年，您平均锻炼的次数？□1)每天锻炼2)每周3次及以上3)每周1-2次4）每月1-3次5）基本不锻炼2.3.5平均每次锻炼的时间是多少分钟？□1)10分钟2)10分钟～3)20分钟～4)30分钟～5)1小时以上2.4其他2.4.1你平时的膳食习惯如何？□1）荤素均衡2）荤食为主3）素食为主4）嗜盐5）嗜油6）嗜糖7）13其他2.4.2您平时心理状况如何?□1)正常2)紧张3)忧虑4)失眠5)不详2.4.3您平时每天睡眠小时，睡眠情况如何?□1)正常2）入睡困难3)早醒4）梦游3、健康状况3.1健康问题目录（既往史和现病史）：1)健康无疾病（跳转至3.2）2）有疾病（填下表）□疾病名称诊断日期诊断单位处理情况转归情况□□□□□□□□□□□□□□诊断单位：1）省级医院2）市级医院3）县（市、区）级医院4）乡镇卫生院5）村卫生室6）个体诊所7）单位医院8）未就诊9）不详3.2家族史：1)无家族史（跳转至3.3）2）有家族史（跳转至3.21）□3.21（外）祖父□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他3.22（外）祖母□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他3.23父亲□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他3.24母亲□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□