山西省“优质护理服务示范工程”考评细则

山西省“优质护理服务示范工程”考评细则要求检查方法与检查要点分值扣分依据一、建立健全有关规章制度，明确岗位职责1．建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，严格执行落实到位。有相应的监督协调机制。2.建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。3.建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。1．查看护理部及2-3个临床科室护理工作制度、疾病护理常规、护理技术操作规程、临床护理服务规范、质量考核标准。2．查2-3个临床科室对制度、常规、规范、质量考核标准的落实情况。提问3-6名护理人员知晓和执行情况。3．查看监督指导记录。1．查护理部和2-3个科室各级各类护士的岗位职责和工作标准；2．护理部及科室至少每月一次的岗位职责、执业行为的检查、指导、考核、评价有记录。1.有绩效考核制度，有衡量工作数量、质量以及住院患者满意度等指标的考核方案，有绩效考核结果与护士的晋升、评优相结合的文件；2.查护理部、2个科室护士长对考核制度、方案掌握情况及相关记录。94231.要点1任缺一项扣1分，一项不健全或不切合实际、可操作性差扣1-2分。2.要点2一人不熟悉扣0.5--1分，落实不到位扣0.5—1分。各级各类护士岗位职责不明确扣1分；无工作标准扣1分，不健全扣0.5-1分；执业行为未检查考核扣1分，无评价扣1分。1.要点1中任缺一项扣1分，不完善扣0.5-1分；2.一科室护士长不熟悉制度、方案扣1分，无考核记录扣1分。要求检查方法与检查要点分值扣分依据二、切实落实基础护理职责，改善护理服务4.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，临床护士必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。5.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制。1.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助，执行卫生部基础护理服务项目和工作规范要求，正确实施基础护理，如晨、晚间护理、饮食、排泄护理，皮肤护理、口腔护理、压疮护理、气道护理等。2.保持患者的舒适和功能体位，实施安全措施。3.无护理并发症发生。执行卫生部分级护理指导原则。现场抽查3个病区6-10名患者分级护理落实情况。做到：1.根据病情及护理级别，定期巡视病房观察患者的生命体征和病情变化并按规定记录。2.遵医嘱正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应，发现异常及时报告。3.提供护理相关康复和健康指导（查健康指导相关资料，3-5名护士和患者健康指导实施情况（入院、出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、手术等）。4.查阅院务公开制度、公开内容。5.查阅患者和社会参与评价的执行记录（座谈会，征求意见，患者满意度调查及处理、改进记录等）23581．无基础护理项目、工作规范及分级护理质量标准各扣2分。2．要点2一人不符合要求扣1分。3．发生1例护理并发症扣3分。4．基础护理合格率低于90%扣2分。5.1例特级、一级护理有陪护扣1分，1例二级护理有陪护扣0.5分。1．要点1一处做不到扣2分。2.．要点2一处做不到扣0.5--1分。。3．要点3一处做不到扣0.5-1分。4.要点4一护士不熟悉有关健康教育知识扣1分，一患者不满意扣1分，一患者不知道有关有关病情及与病情有关的预防保健知识扣0.5-1分。6.临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。7.为患者提供满意的护理服务，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担。1．查看手术和非手术病区各2个护士排班表、工作职责和工作流程，责任护士对所负责的患者能够提供连续、全程的护理服务。2．走访3-5名患者，了解责任护士所提供的护理服务的满意程度。现场抽查手术和非手术病区各2个，抽查3-5名生活不能自理患者提供生活护理到位情况。555.未在病区醒目处公开临床护理服务项目、分级护理标准和服务内容、医疗服务费用价格扣1—3分。1．未体现责任制护理扣2分。不完善扣0。5-1分。2．不能体现对患者提供连续、全程的护理服务扣2分。1例患者对护理工作不满意扣2分。有患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理者，一例扣3分。三、深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵8.将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。1．查以病人为中心的服务理念、具体措施和效果。2．建立良好的护患关系，做好入院宣教，切实履行告知义务。当病人接受与护理有关的特殊诊疗时应充分尊重病人的知情权、选择权。3．为病人提供清洁、舒适、温馨、便捷和私密性良好的服务环境，体现人文关怀。4．护患纠纷投诉年发生次数≤5次，查处率100%1681．要点1措施不完善、落实不到位扣1分，效果差扣1-3分。2．要点2、3一处做不到扣1分。3．要点4每增加1次扣0.5分，未及时查处一例扣1分。9.不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。1．医院领导班子将“以病人为中心”、以人为本的工作摆到重要日程，院务会至少每季召开一次，以“病人为中心”优质服务为主题的专题会议，有具体解决问题的记载。2．医院工作人员应做到言行规范、文明用语；服装规范、仪表端庄；佩戴胸卡上岗，热情接待患者，有问必答；检查诊治认真，工作时间不会私客。3.根据患者需求，从入院到出院提供全程化、无缝隙护理81．要点1不能定期召开会议扣1分，有会议，无解决具体问题扣3分。2．要点2一人次做不到扣1分。3.要点3一人做不到扣1分。四、充实临床护士队伍，加强人力资源管理10.医院充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%。11.医院结合实际，探索实施护士的分层级管理，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配。1．查阅人事科、护理部护士花名册，临床一线护士占护士总数的比例不低于95%。2．查护士岗位职责，了解护士从事非护理工作情况。1.查阅各级各类护士的资质、各岗位的技术能力要求和工作标准。了解护士分层级管理情况。2.查看3个病区（重症医学科、急诊科等）护士长排班表，了解人员配备的合理性。16881.护理部无护士人力调配计划扣1分，落实不到位扣0.5分，护士数量配备不足，不能满足分级护理需求，每降1%扣3分；2.护士从事非护理岗位工作超过5%，每超一人扣1分。1.不能做到分层级管理扣2分。2．病区病床使用率大于90%床护之比小于1：0.4扣2分；3.人员配备不合理每病区扣1-3分。五、完善临床护理质量管理，持续改进质量12.完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，保证护理工作的落实，能够让患者得到实惠。13.护理管理部门与临床科室建立落实基础护理的责任制，按层级建立各级护理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和部门奖惩、评优的依据，持续改进护理质量。14.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。抽查护理部和2-3个科室护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。1.查阅质量考核制度和基础护理责任制落实情况2．抽查护理部及2个病区护理质量检查记录及评价、反馈、整改与持续改进情况。（护理部每月重点抽查、每季全面督查；科室每周重点检查，每月全面检查）。抽查2-3个临床科室：1．有护理病历书写规范。2．护士应书写或填写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。3.建立表格化护理文书。4．书写护理文书时间原则上每日不超过半小时（询问护士）。18666考核标准不健全扣2分，考核方案不能体现持续改进扣3分。1.要点1无制度扣3分；基础护理责任制落实不到位扣2分。2.院、科质量检查、评价不到位、记录不完善一次扣1-2分，实地考核中改进效果不明显，整改过的问题重复出现或发生率无明显下降扣1-5分。不真实不得分。1.护理记录繁琐，书写时间每班大于半小时扣2分。2.急、危、重症病例记录不及时或有遗漏1例扣2分；六、高度重视临床护理工作，保障措施到位15.医院领导要高度重视临床护理工作，把这项工作作为医院“抓服务、树形象”的重要契机，明确和落实医院各有关部门的职责分工，形成全院共同的工作目标，在全院营造良好工作氛围，调动广大护士的积极性。16.医院要切实履行领导责任，加强有关部门团结协作，加大经费投入，提高护士福利待遇，向临床一线倾斜，实行同工同酬，调动各方面力量为全面加强临床护理、落实基础护理工作提供便利条件和有力保障。1.医院成立由院领导为组长的《优质护理服务示范工程》领导组，职责、分工明确，组织、协调各部门围绕目标，保证措施落实到位。2.查院务会、大事记等医院“抓服务、树形象”落实情况有关记录。3.查总务后勤部门和辅助科室为“医疗一线服务”的制度及落实情况；询问5个病区、5名护理人员和5名患者了解工作到位情况。1）病房每床单元设备应符合《医疗机构基本标准》要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好。2）有病人专用浴室、配膳室(室内备有冷藏箱、热饭用设施等)、医护人员专用厕所，根据医院具体情况配备相应消毒设施。3）设备科有定期下临床保养、维修设备的工作制度和管理制度，保证常规设备完好率达到100%。随机抽查常规设备10件。4）药剂科能主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房，检验科能主动下病区采集标本，医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服务，把时间还给护士，把护士还给病人。1.落实《护士条例》，随机抽查两个科室聘用制护士使用和待遇落实等情况。2.提高护士福利待遇，对临床一线护士在奖金、晋升等方面有激励措施。3.护理必备设施、设备到位181081.要点1任一项达不到扣1-5分。2.要点2无记录扣5分，记录不完善扣0.5-2分。3.要点3中1-4条任一条做不到扣2-3分。3.一件常用设备不能使用扣2分。4、药剂科、检验科一处做不到扣1分；其他医技部门不能主动为临床服务扣1-2分。1.要点1做不到同工同酬不得分。2.要点2、3做不到扣2-3分备注：本细则满分为100分，各项目所占分值扣完为止，不倒扣分；附件2：山西省优质护理服务试点医院申报表医院名称医院类别医院级别、等次执业地址联系人姓名联系方式编制床位数开放床位数执业医师数注册护士数医院护理工作基本情况及创建工作计划（可另加附页）市级卫生行政部门推荐意见盖章年月日省级卫生行政部门审核意见盖章年月日附件3：山西省优质护理服务试点病区申报表医院名称医院类别医院级别、等次示范病区名称联系人姓名联系方式编制床位数开放床位数执业医师数注册护士数病区护理工作基本情况及创建工作计划（可另加附页）市级卫生行政部门推荐意见盖章年月日省级卫生行政部门审核意见盖章年月日