服务事项申请人填报表

审批、服务事项申请人填报表1、附表1设置医疗机构申请书、医疗机构申请执业登记注册书2、附表2公共场所卫生许可证申请书3、附表3食品卫生许可证申请书4、附表4母婴保健技术服务执业许可申请表5、附表5生活饮用水卫生许可证申请书6、附表6医师执业注册申请审核表7、附表7职业病卫生安全申请书8、附表8外国医师来华短期行医申请表9、附表9食品广告证明10、附表10医疗广告审查申请表11、附表11建设项目职业病危害预价报告审核申请书12、附表12建设项目职业病防护设施设计审查申请书13、附表13建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书14、附表14建设项目设计和竣工卫生审查申请书15、附表15放射诊疗许可申请表16、附表16《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表附表1设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）：地址：申请核定项目类别名称选址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置单位（人）：（章）年月日医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注隶属关系医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数□01.预防保健科□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业□05.99其他□03.内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业□03.07内分泌专业□06.99其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.99其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业□04.08整形外科专业□07.99其他□04.99其他□08.小儿外科□08.01小儿普通外科专业□05.妇产科□08.02小儿骨科专业□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数□08.05小儿神经外科专业□14。医疗美容科□08.99其他□15.精神科□09.儿童保健□15.01精神病专业□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业□09.99其他□15.07司法精神专业□15.99其他□10.眼科□16.传染科□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业□11.99其他□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□12.口腔科□16.99其他□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□18.地方病科□12.05口腔预防保健专业□12.99其他□19.肿瘤科□13.皮肤科□20.急诊医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科□13.99其他□22.运动医学科□23.职业病科□32.09介入放射学专业□23.01职业中毒专业□32.10放射治疗专业□23.02尘肺专业□32.99其他□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□50.中医科□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数□23.99其他□50.02外科专业□50.03妇产科专业□24.临终关怀科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□25.特种医学与军事医学科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□26.麻醉科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□30.医学检验科□50.10骨伤科专业□30.01临床体液，血液专业□50.11肛肠科专业□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业□30.03临床生化检验专业□50.13针灸科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业□30.99其他□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□31.病理科□50.17预防保健科专业□50.99其他□32.医学影像科□32.01X线诊断科专业□51.民族医学科□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学□32.04核医学专业□51.03蒙医学□32.05超声诊断专业□51.04彝医学□32.06心电诊断专业□51.05傣医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.99其他□32.08神经肌肉电图专业□52.中西医结合科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员其他技术人员高级副高级中级初级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员技术学历结构：技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年龄结构：年龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员仪器设备情况名称数量名称数量1、γ-刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）3、全身CT15、血液透析机4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）5、钴-60治疗仪17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）6、加速器18、X-刀7、800mAX光机19、后装治疗仪8、1000mA以上X光机20、深部X光治疗机9、γ-照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜23、中央监护（套数、床数）12、碎石机*普通设备*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见年月日（章）设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长审批签字：年月日核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次出院人次医保出院人次床位使用率（%）手术人次出院者占用总床日数出院者平均住院天数床位周转次数家庭病床总床日数家庭病床在床数出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入专项集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品收入挂号收入检查收入手术收入治疗收入诊疗收入其它收入住院收入分类（万元）药品收入床位收入检查收入手术收入治疗收入诊疗收入其它收入支出（万元）人员工资开支药品购置设备购置消耗品购置维修支出其它支出基本工资补助工资离退休人员门诊均次医疗费（元）其中：药费（元）住院均次医疗费（元）其中：药费（元）住院日均医疗费（元）其中：药费（元）医疗费总量控制指标数（万元）计算机应用门诊病人管理（）住院病人管理（）病案首页管理（）医疗统计（）病房医嘱管理（）药品管理（）营养膳食管理（）后勤管理（）财务管理（）人事管理（）科研项目管理（）其它（）医疗质量三级查房率（%）入、出院诊断符合率（%）病人死亡率（%）院内感染率（%）临床诊断与病理诊断符合率（%）甲级病案率（%）疑难病例讨论率（%）死亡病例讨论率（%）术前讨论率（%）手术前后的麻醉访视率（%）无菌手术切口的甲级愈合率（%）等级评审评审日期评审综合得分评审等级确定评审批准日期社会对医院满意率（%）门诊病人满意率（%）出院病人满意率（%）附表2公共场所卫生许可证申请书申请单位申请日期日照市卫生局制受理编号：鲁日卫公申（）第号受理日期：年月日公共场所卫生许可证申请书填写说明1、本书由申请者填写后交市行政服务中心卫生局窗口。2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、申请书及申办资料1份(逐页签字或加盖公章；5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。6、每份资料单独编写页码，装订成册。申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积（m2）客座数床位数竣工验收认可书号原卫生许可证号联系人邮编申请许可项目：生产企业和申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和监测得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人/负责人（签字）：年月日所附资料目录：（请在所提供资料前的□内打“√”；新办证提供14项资料，※项为必须提供资料）※□1、食品卫生许可证申请书；□2、市级卫生监督部门卫生审查意见书；※□3、法定代表人或者负责人身份证复印件（签字或盖章）；※□4、工商局的单位名称预先核准通知书或副本复印件（签字或盖章）；※□5、生产经营场所使用证明和房产证明复印件（签字或盖章）；※□从业人员有效健康证和卫生知识培训合格证复印件（签字或盖章