母婴保健技术服务执业许可申请登记书

母婴保健技术服务执业许可申请登记书（婚前保健服务）申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗保健机构代码）□□□□□□□□□□□□□□机构性质受理日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证(计划生育技术服务)时专用。2．医疗机构代码：按照卫统发(1991)第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。3．表(一)隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。4．表(一)所有制形式：在后面的扩号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。5．表(一)服务对象：填写要求同4。6．表(一)法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7．表(二)：在科室设置情况表的口内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目。8．表(三)：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。9．表(四)：在每项空格中填写相应的人数。10．表(五)：此表只填写从事婚前保健服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。11．表(六)：医疗保健机构按照《北京市婚前保健工作规范》规定的装备标准，逐项填写。（一）医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□门诊□住院□社区母婴保健□其他总床位数备注（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□06.内科□01.01青春期保健□□01.02围产期保健□07.外科□01.03更年期保健□□01.04妇女心理行为□08眼科□01.05妇女营养□□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其它□10.口腔科□02.儿童保健科□□02.01集体儿童保健□11.皮肤科□02.02儿童生长发育□□02.03儿童营养□12.精神科□02.04儿童心理行为□□02.05儿童五官保健□13.传染科□02.06儿童康复□□02.07其它□14.麻醉科（手术科）□03.婚检专科□15.医学检验科□03.01男性婚检□15.01常规检验□03.02女性婚检□15.02生化检验□15.03内分泌检验□04.妇产科□15.04临床免疫□04.01妇科□15.05遗传检验：细胞检验□04.02产科分子检验□04.03计划生育□15.06其它□04.04内分泌□04.05生殖健康□16.病理科□04.06其它□17.医学影像科□05.儿科□17.01X线诊断专业□05.01新生儿急救□17.02超声诊断专业□05.02小儿传染病□17.03心电诊断专业□05.03小儿消化□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.04小儿呼吸□17.05神经肌肉电图专业□05.05小儿心脏病□17.06其它□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□18.中医科□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□19.其他□05.10小儿遗传学□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治病□05.13其他（三）开展婚前保健服务科室设置情况科室名称有（划√）面积（m2）在编在岗人员人数技术职称男女正主任医师副主任医师主治医师医师医士男性婚前医学检查室女性婚前医学检查室内科诊室宣教室咨询室资料室检验科其他辅助科室备注（四）人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女人男人女人男人女人男人女人男人女人男人妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员（五）从事婚前保健服务专业技术人员情况姓名性别年龄文化程度职称职务医学院校何年何月何日毕业从事专业婚检专业岗位医师、护士执业证书（有划√）专业年月~年月（六）婚前保健服务基本装备情况科室基本装备名称有无(划√)齐全备注分诊室登记桌、身高体重计、血压计、听诊器、宣传版、资料柜、体检表、化验单、登记本女婚检室诊查桌椅、妇科检查床、器械桌、屏风、洗手池、妇科检查器械、手套、臀垫、润滑剂、玻片、生理盐水、滴管、棉签、显微镜、听力及视力检测仪器(色谱仪、视力表、音叉)消毒物品、紫外线灯、浸泡槽、污物桶男婚检室诊查桌、诊查床、器械桌、屏风、洗手池、手套、指套、润滑剂、手电筒、玻片、消毒物品、棉签、睾丸和阴茎测量用具、听力及视力检测仪器(色谱仪、视力表、音叉)、污物桶内科诊室诊查桌、诊查床、听诊器、血压计、叩诊锤宣教室有关生殖健康知识的挂图、模型、放像设备咨询室电话、计算机及咨询软件、宣传画册、避孕药具及男女生殖器官模型、图片资料室档案管理及进行计算机处理的设备其他辅助科室X光机、B型超声、心电图、乳腺透照仪（七）提交文件、证件和上级主管部门意见申请婚前保健服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）（八）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字年月日主管部门意见签字年月日局长核批签字年月日(九)核准登记事项登记号（医疗保健机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构：类别：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：总床位：张业务用房总面积：m2婚前保健科室设置：婚前保健科室设备：分诊室有无m2分诊室齐全不齐全女婚检室有无m2女婚检室齐全不齐全男婚检室有无m2男婚检室齐全不齐全内科诊室有无m2内科诊室齐全不齐全宣教室有无m2宣教室齐全不齐全咨询室有无m2咨询室齐全不齐全资料室有无m2资料室齐全不齐全检验室有无m2检验室齐全不齐全其他辅助科室有无m2其他辅助科室齐全不齐全婚前保健技术人员：共人其中：女婚检医师人男婚检医师人内科医师人主检医师人咨询人宣教人符合职称条件人符合学历条件人核准母婴保健技术服务项目：（十）核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开展婚前保健服务登记、公告、刊登情况纪录经手人签字：年月日备注