深圳市公共卫生服务质量整体评估医疗机构标准及现场需提供材料清单

1深圳市公共卫生服务质量整体评估医疗机构需要提供的材料三级指标分值评价要素评价方法及评分标准医院提供材料管理组织501.机构设置（14分）2.人员配置标准（36分）1.机构设置二级及以上医院设置预防保健、健康教育、院感控制科室，各项公共卫生工作（含传染病、慢性病、职业病、精神病的报告与管理、预防接种、院感控制、消毒监测、妇幼保健管理、健康教育等）有专人负责，分工明确。查看科室设置及职责分工文件。科室设置不全扣2分，1项分工不明确扣2分。2.人员配置2.1预防保健科人员配置：三级综合医院≥5人；二级综合医院≥3人；一级综合医院≥1人；其中至少有1名公共卫生专业的正式人员。人员配备不全扣12分。2.2健康教育科人员配置：三级综合医院≥3人；二级综合医院≥2人；一级综合医院≥2人，人员配备不全扣12分。2.3院感控制科人员配置：每250张床位配备1名专职人员（少于300张床位的医院至少配备1名专职人员），其中至少有一名公共卫生专业正式人员。人员配备不全扣12分。1．机构设置和人员分工文件2.科室人员名单、专业、职称制度建设201.制定公共卫生基本制度(10分)2.执行公共卫生基本制度(10分)1.制订有传染病报告与管理（含传染病归口管治的性病、结核病、麻风病）、慢性非传染病报告与管理、职业病报告与管理、预防接种管理、妇幼保健、健康教育与健康促进、精神疾病防治与管理、放射防护、院感控制和医院消毒质量监测管理等制度，每缺一项扣1分。2.建立院内考核方案，没方案扣10分；每年应考核一次，否则扣5分。1.相关制度文件2.检查考核方案和结果通报2三级指标分值评价要素评价方法及评分标准医院提供材料基础建设60发热门诊（30分）1.正常运作（3分）2.门诊设置（10分）3.个人防护用品（6分）4.消毒记录（4分）5.门诊日志与上报报表（7分）1.按规定设置发热门诊，且有专职医生坐诊，缺任何一项均扣1.5分；2.流程合理，否则扣1分；发热门诊位置相对独立，有发热门诊专用通道、候诊室、诊室、治疗室、独立卫生间、隔离留观室，每缺一项扣1.5分。3.发热门诊备有足够的个人防护用品（外科口罩、N95口罩、防护服、医用帽、手套、护目镜、鞋套、手消毒液），每缺一项扣0.5分，共4分；无个人防护用品定期补充记录扣2分。4.每日消毒记录：包括病人排泄物和接触物的消毒，门诊内器械、地面、空气等消毒，不符合要求每项次扣1分。5.发热门诊日志及不明原因肺炎监测、流感/人禽流感监测原始记录登记规范完整，每发现一处错漏扣0.5分，共5分；报表按时按要求上报，不符合要求每项次扣0.5分，共2分。现场查看。医院准备发热门诊日志及不明原因肺炎监测、流感/人禽流感监测原始记录及有关报表。肠道门诊（30分）1.正常运作（3分）2.门诊设置（6分）3.门诊日志（4分）4.基本采样工具（4分）5.霍乱检索病例采样要求（8分）6.监测报表要求（5分）1.按规定的起止时间开设肠道门诊；且有专职医生坐诊，否则扣3分；2.设立专用的诊疗室、观察室、卫生间，每缺1项扣2分。3.肠道门诊日志规范完整，每发现一处错漏扣0.5分，最多扣4分；4.肠道门诊有采样用棉签、试管、碱性蛋白胨液或CB保存液、冰箱，每缺一样或试剂超过有效期扣1分。5.霍乱检索病例采样检测率要求≥80%，采样检测率低于80%扣1分，低于50%扣2分，低于30%扣3分；标本按要求进行快诊或细菌培养、检测结果及时反馈并有登记，如实验室未进行检测结果反馈，每发现一例扣0.5分，最多扣5分。6.监测报表按时、按要求上报，不符合要求每项次扣1分，最多扣5分。现场查看。医院准备肠道门诊日志、监测报表。3三级指标分值评价要素评价方法及评分标准医院提供材料人员培训20公共卫生管理人员对口专业培训从事公共卫生管理的专业人员，每年按要求参加市级或区级对口专业（传染病、慢性病、职业病、精神病、预防接种、院感控制、消毒监测、妇幼保健、健康教育等）培训会议。由对口专业机构提供资料给评估组，未按要求参加1次扣2.5分。扣完20分为止。1.各专业培训通知与领导同意参加批示2.培训相片经费管理30项目经费预算与使用1.公共卫生经费列入年度预算，且有专项资金供公卫职能部门及项目使用。未列入预算扣20分，列入预算但无专项资金供公卫职能部门及项目使用扣10分；2.公共卫生专项业务经费每年度比上一年度有所增长，无增加扣10分。1.2010和2011年度经费预算（含公共卫生经费及项目）2.公共卫生经费使用记录突发公共卫生事件处置60应急预案体系完整率(15分)1.预案体系完整率=正式行文的预案和技术方案数/应制定的各类预案和技术方案总数×100%；（“应制定的各类预案和技术方案”指以国家、省、市、区卫生行政部门下发或要求制定的应急预案，“正式行文的预案和技术方案”包括本院根据上级要求制定的和医院自行制定的）。2.查阅相关文件，以正式下发为准，要求达100%，每缺少一个方案扣1.5分，扣完为止；预案应与上级最新文件、预案要求的规则一致，如未根据最新上级要求更新的预案，每个扣1.5分，扣完为止。准备资料：根据上级要求制定的和医院自行制定的各类预案和技术方案。4三级指标分值评价要素评价方法及评分标准医院提供材料突发公共卫生事件处置60应急物品储备齐全率(15分)1.应急物品储备齐全率=现有符合要求应急物品储备种类数/规定应储备的应急物品种类总数×100%；“规定应储备的应急物品种类总数”详见《卫生应急队伍装备参考目录（试行）卫办应急发[2008]207号》。2.现场重点评估个人防护用品和消毒物资的储备情况，抽查至少5种物品，核实与资料的一致性，要求达100%，如有不一致的，每项次扣3分。现场查看储备情况。（可与发热门诊、肠道门诊项目等结合）▲突发公共卫生事件协助处置(20分，若无突发公共卫生事件发生，此项分数纳入“应急预案体系完整率”计分)由对口专业机构提供资料给评估组（应在考评15天之前提供）。1.突发公共卫生事件报告及协助处置率100%（20分）：未及时报告扣10分；不积极协助处置扣10分。现场查看医院突发公共卫生事件协助处置记录。食物中毒事件报告和处置（10分，若无突发食物中毒事件发生，此项分数纳入“应急物品储备齐全率”计分）1.食物中毒事件报告（2分）2.食物中毒事件规范处置（8分）由对口专业机构提供资料给评估组（应在考评15天之前提供）。1.漏报抽查：抽查门诊日志，发现漏报1起扣1分，扣完2分为止。2.食物中毒处理：未参与不得分，参与处理按下列标准得分：2.1报告及时性3分：按规定时限报告及时率达100%得3分，小于100%得2分；2.2临床项目检验3分：按规定应开展的检验项目（如大便常规、血常规、某些特殊的生化检测如胆碱酯酶和高铁血红蛋白等）齐全得3分，不齐全得1分；2.3样品留置及协助采样情况2分：样品留置规范得1分，协助采样得1分。现场查看医院食物中毒事件报告和处置记录。5三级指标分值评价要素评价方法及评分标准医院提供材料传染病管理与报告155▲实施传染病疫情报告制度（60分）1.法定传染病报告（60分）：抽查1个月的传染病原始登记资料，并核对纸质传染病报告卡和国家网络直报系统，考核报告情况和填写质量。1.1漏报率大于2%，扣20分；1.2若纸质报告卡填写不完整或不准确的，视为填写不规范，规范性得分=规范率×20分；1.3及时性得分=及时率×20分。查阅区CDC的督导反馈资料，医院准备传染病原始登记资料。▲死因报告（20分）二级及以上医院按要求开展死因监测（20分）：现场查看监测方案和监测记录，未开展扣20分；现场随机抽取10张死因报告卡，要求完整填写死亡医学证明书、准确进行ICD-10死因编码、及时规范完成网络报告，每出现一处错漏或迟报视为不规范卡，每发现1张不规范卡扣2分，扣完为止。由市CDC抽取10张卡片，现场考核。6三级指标分值评价要素评价方法及评分标准医院提供材料传染病管理与报告155艾滋病管理(20分)1.病例报告（8分）2.首次随访干预、血样送检（6分）3.预防与控制母婴项目(6分)1.①纸质表、卡完整、合格：《传染病报告卡》、《传染病报告卡艾滋病性病附卡》及《个案随访表（首次）》信息填写完整、准确，缺项、漏项、不正确项每项次扣0.2分，共4分；②网络直报及时率达100%：《传染病报告卡》、《传染病报告卡艾滋病性病附卡》及《个案随访表（首次）》、《艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表》按国家时限要求及时上报，不及时不得分，共2分；③《传染病报告卡》、《传染病报告卡艾滋病性病附卡》及《个案随访表（首次）》、《艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表》网络上报资料准确完整，缺项、漏项、不正确项每项次扣0.2分，与纸质填写不一致项每项扣0.2分，共2分。2.①HIV/AIDS首次随访干预：新报告的艾滋病病毒感染者及尚未接受抗病毒治疗的艾滋病病人首次随访网络上报按规定时间上报，不及时不得分，共2分；②责任报告单位新发病例血样送检及时，要求送检2份血样，血样及送检单符合要求，缺一份血扣2分，每迟1天扣0.5分，送检单符合要求，不符合要求扣1分，共4分(查市CDC记录或登记本)。3.①孕妇筛查检测率≥95%、产妇筛查检测率达100%，不符合要求不得分，共2分；②对孕期未的急诊产妇提供HIV抗体快速筛查率达100%，不符合要求不得分，共2分；③完成对阳性产妇及所生婴幼儿的首次随访（6周之内完成首次随访并采血送检），不符合要求不得分，共2分。艾滋病月报表7三级指标分值评价要素评价方法及评分标准医院提供材料传染病报告与管理155性病归口管治（20分）疫情监测（8分）1.性病疫情报告（2.5分）2.漏报调查（3分）3.报告卡质量（2.5分）病人发现与管理（12分）4.孕产妇梅毒免费筛查率（2分）5.孕产妇梅毒（未转诊）随访管理率（1.5分）6.先天梅毒及孕妇梅毒所生婴儿（未转诊）随访管理率（1.5分）7.孕产妇梅毒患者（未转诊）治疗率（1.5分）8.初筛疑似孕产妇梅毒血清标本送检率（1.5分）9.先天梅毒个案调查（1分）10.梅控项目或性病知识的知晓率医疗机构性病归口管治按照辖区管理的原则，日常工作由辖区慢病机构每季度督导检查1次；年终评估随机抽查复核。如未开展第6-8、10点内容，其分值平均至其他项目进行评分：1.梅毒、淋病要求确诊后24小时内报告；生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹要求确诊后48小时内报告，每迟报一例扣0.5分。2.抽查检验科、门诊、防保科等科室当年应报告性病50例（不够50例全查），漏报率≤4%，每高于1％扣0.1分。3.报告卡质量：抽查10张报告卡，无缺项、无逻辑错误、涂改≤1项且日期完整未涂改，每发现一处不符合要求扣0.2分。4.孕产妇梅毒免费筛查率≥94%，每降1%扣0.5分。5.孕产妇梅毒（未转诊）随访管理及全程随访管理查看病历：抽查10份病历，1例未随访管理扣0.15分，1例未全程随访管理扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）；季度督导查看3个月前的病历。6.先天梅毒及孕妇梅毒所生婴儿（未转诊）随访管理及全程随访管理查看病历：抽查10份病历，1例未随访管理扣0.15分，1例未全程随访管理扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）；季度督导查看1个月前已分娩的病历。7.孕产妇梅毒患者（未转诊）治疗及规范治疗查看病历，抽查10份病历，1例未治疗扣0.15分，1例未规范治疗扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）；季度督导查看1个月前的病历。8.初筛疑似孕产妇梅毒血清标本送检，在深圳分娩的梅毒孕妇所生婴儿血清标本送检，各指标每缺1例扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）。9.按时完成先天梅毒个案调查并及时上报，个案调查不符合要求不得分，未按时完成上传每迟1日扣0.1分。10.抽查5名项目执行人员对梅控项目或性病知识的知晓率，知晓率≥80%为合格，每名人员不合格扣0.4分。11.对产前门诊孕产妇宣传梅毒预防知识，不符合要求不得分（查看产前门诊的海报、宣传单页或小册子）。1、2011年传染病登记本