第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进(三)

第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（三）二十四、麻醉管理评审标准评审要点3.24.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。3.24.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】1.麻醉医师知晓麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。【B】符合“C”，并独立实施麻醉的医师须具备中级以上职称。【A】符合“B”，并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。3.24.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓上述制度。【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。3.24.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率≥95%。3.24.1.4手术麻醉人员配置合理。【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。手术室护理人员人数与手术台比例不低于2.5:1。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.麻醉科主任具有高级职称任职资格。2.护士长应当具有中级以上职称。【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例不低于2:1。2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治以上的麻醉医师。3.24.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。3.24.2.1【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，至少包括，但不限于有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前麻醉准备。(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。(5)本院设定的其他内容等。2.对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【B】符合“C”，并相关职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施，改进有成效。3.24.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制订麻醉计划。2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。【B】符合“C”，并按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。【A】符合“B”，并科主任与质控小组每月应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、分析。3.24.3患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的选择，麻醉中、麻醉后可能发生的意外和并发症以及其他可能的选择。3.24.3.1履行麻醉知情同意。【C】1.在麻醉前应由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意。2.向患者、近亲属或授权委托人说明，至少包括，但不限于：(1)麻醉前病情评估的结果；(2)所选的麻醉方案风险、益处；(3)术后镇痛风险、益处；(4)其他可供选择的方案；(5)本院设定的其他内容等。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。3.24.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。3.24.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【C】1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【B】符合“C”，并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2.相关职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。3.24.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。【C】1.麻醉医师100%知晓麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。(1)有及时报告的流程。(2)处理过程应该得到上级医师的指导。(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【B】符合“C”，并至少每半年一次“落实麻醉意外与并发症的预防和应急处理措施”的再培训。【A】符合“B”，并。医务科、科主任、质控小组对每一发生麻醉意外和并发症的病例皆行讨论、分析、整改，有记录，改进有成效。3.24.4.3有麻醉效果评定。【C】有麻醉效果评定的标准与流程，对每例麻醉有效果评定的记录。【B】符合“C”，并科主任与质控小组每季度对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并科主任、质控小组运用质量管理工具展示麻醉效果的变化趋势，改进有成效。3.24.5有全身麻醉后复苏管理，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。3.24.5.1有全身麻醉后复苏管理措施，配置合理设备，管理措施到位。【C】1.有全身麻醉后的复苏管理措施，实施规范的全程监测。2.复苏需配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，并配备呼吸机等必须设备及抢救用药，满足需求。3.24.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。【C】1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。3.24.6建立分娩镇痛和术后患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效执行。3.24.6.1建立分娩镇痛和术后患者的镇痛治疗管理规范与流程，能有效地执行。【C】1.麻醉医师掌握分娩镇痛与术后镇痛管理与治疗规范，至少还应做到：①麻醉医师保障母婴安全，参与分娩过程；②签署分娩镇痛知情同意书；③有明确分娩镇痛禁忌证；④有明确分娩镇痛中监测内容。2.对参与术后疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。【B】符合“C”，并评价术后镇痛治疗效果有记录。3.24.7建立麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。3.24.7.1建立麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全【C】1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2.有麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）沟通的流程。3.有手术用血前评估和用血疗效评估。4.相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。输血。【B】符合“C”，并1.麻醉科与手术科室和输血科/血库（或输血管理组织）等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。3.相关职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。【A】符合“B”，并术中合理用血率≥95%。3.24.8科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进，确保患者麻醉安全。3.24.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作规程。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。【B】符合“C”，并质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。（5）麻醉质量监测指标数据可靠性评估。【A】符合“B”，并相关职能部门对措施落实情况进行追踪评价，改进有成效。3.24.8.2开展质量与安全管理培训。【C】1.依据院质量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程并严格遵循。【B】符合“C”，并1.对质量与安全管理制度、诊疗常规、操作规程等进行检查落实。2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【A】符合“B”，并培训覆盖率高，培训效果明显。3.24.8.3定期收集、分析麻醉质量数据，开展麻醉质量评价。【C】1.定期收集麻醉质量与安全相关的数据。（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（PCA）例数。2.运用适宜的评价方式与工具，定期开展麻醉质量评价。3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。【B】符合“C”，并1.科质控小组对收集的本科室数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告。2.根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。【A】符合“B”，并相关职能部门有监管，持续改进有成效，质量有提高。二十五、医院感染管理评审标准评审要点3.25.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。3.25.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.院长负责确定医院感染管理组织的职责，成立医院感染管理委员会，实行管理问责制，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。2.院长负责确定医院感染监测的重点和年度重点工作，并传递到全体职工。3.医院感染管理部门配专职人员，明确工作制度与职责，负责人具备中级以上职称任职资格。4.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。【B】符合“C”，并有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。【A】符合“B”，并2年内无重大院内感染暴发责任事件3.25.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗保健服务中。【C】1.有根据相关法律法规制订的医院感染预防与控制制度。2.有针对所有医疗保健活动和工作流程而制订的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。5.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容，并落实。【B】符合“C”，并院感管理部门、医务科、护理部、质控部门等对医院感染控制效果进行追踪与评价。3.25.2按照《医院感染监测规范》监测重点环节、重点人群、高危险因素及手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房等，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。3.25.2.1由感染专职人员开展目标性监测，对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，对主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有院感染监测计划，有目标性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求，并覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。3.对重点环节、重点人群与高危险因素实施监测（范围、方法、频率，数据来源追踪）：(1)导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；(2)呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；(3)尿路感染（UTI）千日感染率；(4)I类切口感染率（按手术风险分类）；(5)省级卫生计生行政部门及本院设定的监测项目。4.落实对主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，至少包含，但不限于：(1)下呼吸道感染的预防控制；(2)手术部位感染的预防控制；(3)导尿管相关尿路感染的预防控制；(4)血管导管相关血流感染的预防控制；(5)皮肤