老年人健康管理服务规范（PPT54页)

一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。第三部分“辅助检查”辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。第三部分“辅助检查”血脂检查增项:增加“腹部B超（肝胆脾胰）检查”总胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇第三部分“辅助检查”健康指导：告知健康体检结果并进行相应健康指导。第四部分“健康指导”健康指导：告知评价结果并进行相应健康指导。第四部分“健康指导”增加对患有其他疾病的处置要求对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。第四部分“健康指导”对体检中发现有异常的老年人建议定期复查第四部分“健康指导”强调体检发现有异常的老人如病情需要或病情严重应向上级医疗机构转诊对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。第四部分“健康指导”进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。第四部分“健康指导”增加“认知和情感健康指导”进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。第四部分“健康指导”服务流程图“服务内容流程图”中，将“询问生活方式和健康情况”、“辅助检查”位置进行调整，“询问生活方式和健康情况”放在首位，“辅助检查”放在最后。服务流程图根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·健康状态自评·生活自理能力评估·测量身高、体重、血压等·口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2.辅助检查;检测血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能3.询问生活方式和健康状况·吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查1.告知健康体检结果2.进行健康指导·生活方式·疫苗接种·骨质疏松预防·预防意外伤害3.告知下次健康管理服务时间服务流程图根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.询问生活方式和健康状况：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食；所患疾病；治疗情况；目前用药情况。2.进行体格检查：询问慢性疾病常见症状；健康状态自评；生活自理能力评估；测量身高、体重、血压等；口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断。3.辅助检查：检测血常规，尿常规，空腹血糖，血脂，心电图，肝功能，肾功能，腹部B超。新发现或既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查1.告知健康体检结果2.进行健康指导生活方式；疫苗接种；骨质疏松预防；预防意外伤害。3.告知下次健康管理服务时间1.告知评价结果2.进行健康指导生活方式疫苗接种骨质疏松预防预防意外伤害认知和情感3.告知或预约下一次健康管理服务的时间312原版中的“考核指标”，第三版改为“工作指标”老年人接受健康管理，强调“年内”概念。老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。第三版中，关于“老年人健康管理率”对分子“年内接受健康管理人数”概念进行明确说明接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。原版中考核指标“健康体检表完整率一、服一、服务务对对象象居住半年以上的户籍及非户籍居民如果户籍在辖区，但不居住本辖区的老年人，不属于健康管理对象。二、服二、服务务内内容容二、服二、服务务内内容容二、服二、服务务内内容容体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□8位编码二、服二、服务务内内容容健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□□二、服二、服务务内内容容健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□一般状况老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□二、服二、服务务内内容容二、服二、服务务内内容容二、服二、服务务内内容容健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。二、服二、服务务内内容容健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份应写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。二、服二、服务务内内容容健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456二、服二、服务务内内容容长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次5mg等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。二、服二、服务务内内容容健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。二、服二、服务务内内容容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。二、服二、服务务内内容容健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2二、服二、服务务内内容容健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□/□/□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□口腔科缺齿、龋齿和义齿均用用“十”标识，“十”字是代表中切牙的位置，四个缺口分别代表左上，左下，右上、右下，相当于分四个象限。缺齿位置以数字描述，从中切牙（即中间两颗位置）向左右计算，数字由小到大，如果出现多个牙齿缺失，缺失位置数字从中间由小向大填写。如：左上方第三颗、第四颗牙齿缺失二、服二、服务务内内容容健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□/□/□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。二、服二、服务务内内容容健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□/□/□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。二、服二、服务务内内容容健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□/□/□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。二、服二、服务务内内容容健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□查体眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□应与当日体检脉率相同二、服二、服务务内内容容健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□查体下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*糖尿病患者必须进行此项检查二、服二、服务务内内容容二、服二、服务务内内容容辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他_______________________