胡牧：医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用

胡牧北京DRGS-PPS项目组医疗服务战略分析DRGs在医院管理中的应用•企业社会责任•战略分析•DRGs•DRGs在医院管理中的应用•医院服务评价•医疗保险支付改革企业社会责任（英文：Corporatesocialresponsibility，简称CSR），是指企业在其商业运作里对其利益相关者应付的责任。企业社会责任的概念是基于商业运作必须符合可持续发展的想法，企业除了考虑自身的财政和经营状况外，也要加入其对社会和自然环境所造成的影响的考量。社会责任历史•1970年9月13日，诺贝尔奖获得者、经济学家米尔顿·弗里德曼在《纽约时报》刊登题为“商业的社会责任是增加利润”的文章，指出企业必须承担社会义务以及由此产生的社会成本。他们必须以不污染、不歧视、不从事欺骗性的广告宣传等方式来保护社会福利，必须融入自己所在的社区及资助慈善组织，从而在改善社会中扮演积极的角色。联合国全球协议(2000)•企业在人权、劳工标准和环境方面的九项基本原则，其内容是：1，企业应支持并尊重国际公认的各项人权，2，绝不参与任何漠视和践踏人权的行为，3，企业应支持结社自由，承认劳资双方就工资等问题谈判的权力，4，消除各种形式的强制性劳动，5，有效禁止童工，6，杜绝任何在用工和行业方面的歧视行为，7，企业应对环境挑战未雨绸缪，8，主动增加对环保所承担的责任，9，鼓励无害环境科技的发展与推广。戴维斯模型•1、企业的社会责任来源于它的社会权力。由于企业对重大社会问题的解决有重大的影响力。•2、企业应该是一个双向开放的系统，即开放的接受社会的信息，也要让社会公开的了解它的经营。•3、企业的每项活动、产品和服务，都必须在考虑经济效益的同时，考虑社会成本和效益。•4、与每一活动、产品和服务相联系的社会成本应该最终转移到消费者身上。•5、企业作为法人，应该和其他自然人一样参与解决一些超出自己正常范围之外的社会问题。利益相关者利益相关者是指所有可以影响、或会被企业的决策和行动所影响的个体或群体，包括：员工、患者、供应商、社区团体、上级或附属机构、合作伙伴、投资者和股东、医疗保险、政府。社会责任与利益相关者模型企业社会责任分类•一类是反应型企业社会责任，另一类是战略型企业社会责任。•反应型企业社会责任有两种形式：一是做一个良好的企业公民，关心各利益相关者所关注的社会问题的变化；二是减少企业经营活动已经产生的或可能会产生的负面影响。•履行战略型企业社会责任不只是做一个良好的企业公民，也不只是减轻价值链活动所造成的不利社会影响，而是要推出一些能产生显著而独特的社会效益和企业效益的重大举措。战略地图战略地图将住院医疗服务创造的价值及其实施模式归纳为一种通用直观的框架，显示为财务、客户、内部流程、学习与成长等四层面价值目标和结构。其逻辑关系是从学习与成长层面开始将自身的人力、信息和组织等无形资本，通过在内部工作流程上进行优化和创新，继而达到满足客户需求。将目标分解成不同指标，下达到各医疗机构、科室和医生，使之能够了解，并能够操作，是实现总目标关键。采用战略地图、平衡计分卡和DRGs等工具将住院医疗服务从财务、学习与成长、内部流程、客户等四个方面初步确立了16个目标、23项指标和13个工作任务，初步建立了战略规划、评价指标和行动任务的框架，从而使希望达到的目标与这些目标驱动因素联系到一起。如何实现医疗服务体系改革的目标?目前存在的问题•筹资：让患者接受服务时再次缴费，•支出：保险愿意采用总额（简单粗暴），医院采用收减支直接与医务人员利益挂钩。•患者：选择名医，名医院，不去社区，直奔大医院自费药品耗材使用较多。•业务流程：没有成本意识，拒绝谈规范，强调特殊。•服务流程：几乎没有意识•创新管理：跳不出圈。•社会与法：管理者与被管理者、医保、医患、供需两方没有换位思考，非理性。•培训：重使用，轻培训；•信息：重视硬件，轻软件，尤其不重视服务。•组织：以科室为单位，人员有限，缺乏竞争。结论战略地图和平衡计分卡可以帮助实现一个地区完整的住院医疗服务战略规划；病例组合即诊断相关分组(DRGs)是落实以患者为中心的住院医疗服务产出管理工具；可以从宏观到微观对区域内住院医疗服务进行评价；为预定额支付方式（PPS）改革奠定了基础；培训多能化、信息标准化、组织扁平化、可以创造医疗机构未来的价值；整个规划实现，离不开持续改进；效率是评估的关键指标；组织、计划、流程、激励、评价是重要环节。ＤＲＧｓ与医疗服务管理项目说明•组织：北京市卫生局、人社局、财政局、发改委以及北京大学领导下。•北京市一百余家医院和单位协作参与。•技术上得到了首页项目定义及标准组、国际疾病分类（ICD-10组、国际手术操作分类（ICD-9临床版）组、收费分类组、药品的解剖学治疗学化学分类及DDD组、主要诊断选择组、数据质量监督组、DRGs-PPS分析组的支持。常用的评价医院序号病例数死亡人数死亡率例均费用平均住院日例均药品耗材费用1517262910.005614072.327.5991569238.7022430923530.008214159.6810.672729332.6863270211990.007423290.0812.8877917642.714489619800.0215430.2710.6165610685.955242523420.014119139.8112.1188313415.996429054220.009817536.8610.545213612.6557202375530.027313674.912.35378659.988426163170.007411567.6510.94036893.76839551914180.0076142649.3442336340.52610343385630.016417979.1710.3709312433.4911283744320.015214376.5410.694729621.36312337533630.010836505.810.3944927644.8613196342640.01341846812.1769913493.73全市三级868002125350.014416007.5211.429539273.313DRGs-PPS1、诊断相关分组DRGs（DiagnosisRelatedGroups），即根据疾病诊断、治疗过程、及病情（合并症）等因素，分类组合为若干诊断组。成为以患者为中心、精细化管理的工具。2、预定额付费PPS（ProspectivePaymentSystem），即对各DRG病组制定定额支付标准，是一种预付管理机制，可引起医疗机构竞争的机制；使患者、医保、医院及医务人员利益达到平衡。信息来源住院病案首页医疗付款方式：□第次住院姓名性别□1.男2.女出生年月日年龄婚姻□1.未2.已3.离.4.丧职业出生地省(市)县民族国籍身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期年月日时出院日期年月日时实际住院天入院科别病室转科时间年月日时出院科别病室门（急）诊诊断入院时情况：□1.危2.急3.一般其它医院转入□1.是2.否入院诊断入院后确诊日期年月日2222DRGs的意义1234576891012345768910权重的基本计算方法费用本地区所有病例的例均病例的例均费用该的费用权重＝某个DRGDRG北京市DRG项目进展•1993年北京医院管理研究所组织十家医院，十万份病历摘要，使用DRGs分组，认为DRGs可行；•2003年采用病案首页数据进行DRGs分组建立模型；•起草标准：2006年《首页附页》《首页项目定义及标准》《国际疾病分类（ICD-10临床版）》《国际手术操作分类（ICD-9临床版）》《收费分类》《药品的解剖学治疗学化学分类及DDD》《主要诊断选择》等相关标准一万页，并每年更新一版。上万人接受培训；统一全市填报标准。•监督检查：建立一支一百多人的检查队伍，每年进行两次首页填报质量检查。•建立分组器：2008年10月建立了BJ－DRGs并对北京市二级以上医院的出院病历进行分组。2010年通过北京大学组织的专家认证会。•医疗机构评价：2009年对二级以上医院进行评价。2011年卫生部三级医疗机构评价。•医疗保险支付：2011年10月开始北京市医疗保险在六家医院进行DRGs-PPS试点。DRGs在医院绩效管理中的应用医院管理•医疗机构以提高绩效为长期战略，以全市、全国、国际最好水平为目标，平均住院日作为管理的核心指标。•DRGs作为精细化管理工具。改变了以往指标的一刀切，鞭打快牛。•病例综合指数（CMI）是反映医院出院患者病情的复杂程度，用它作为控制指标，保证了重病患者及时收住院。医院主要工作进展1994-2012年平均住院日及CMI变化1994-2011年北医三院出院人次、手术人次及次均费用小结•医院通过持续改进使平均住院日不断缩短，2005年、2008年分别实现了北京市、全国领先，收治的病人难度能够保持；31医院医疗服务评价医院间比较指标解释•原则：患者获得公平、可及的医疗服务。•能力：DRG组数为覆盖范围，病例综合指数（CMI）为病情的复杂程度（病例权重数的加权平均值）。•效率：时间消耗指数反映了固定资源消耗水平，费用消耗指数反映了直接资源消耗水平（各医院与全市平均值的比值）。•安全与质量：低风险组死亡率为万分之几的病例组反映医院服务安全，中低风险组死亡率为千分之几的病例组反映医院服务质量。3336小结•采用DRGs对医院进行评价，使结果相对合理。DRGs-PPS用于医疗保险支付不同支付制度的比较项目付费制预定额付费制总额预付制计费单元服务项目住院1日或1次住院总服务量优点适合制定医疗技术科室预算，满足病人要求；促进技术发展适合制定年度预算；优化临床服务过程；降低治疗成本；可以评估临床治疗结果适合长期计划；提倡预防为主；提高卫生资源的使用效率；可以评估卫生服务整体工作缺点医疗总成本难控制抑制某些技术发展某些严重病例得不到及时治疗监管目标费用流程结构适用范围防风险防医疗资源滥用防过度的医疗实施难点核心项目价格调整困难技术标准要求较高对服务提供部门管理者能力要求高支付方式选择原则•管理宜粗不宜细：能用人头管理不用病例组合管理，能病例组合不用项目管理；•调整资源结构：突出核心服务价值，人力（临床诊疗、健康教育、健康管理）•支付制度：能用总额不用定额，能用定额不用项目付费•分类基础：社区以人头为基础，医院以病例组合为基础；•项目支付—5%，支付超限病例，针对风险•定额支付—20%，支付高新技术，针对供需弹性较大，用定额约束医院，用个人负担约束患者（30—50%）•总额预付—70%，支付常见病、多发病，针对供给弹性•绩效支付—5%41DRGs-PPS权重表序号DRG编码DRG名称权重例均费用29ER11呼吸系肿瘤伴重要合并症与伴随病1.67862403030ER13呼吸系肿瘤伴合并症与伴随病1.336419131…………85JA15乳房恶性肿瘤全切除术不伴合并症与伴随病1.301918637…………87JR11乳房恶性疾患伴重要合并症与伴随病1.303518660…………89JU29乳房良性病变0.2432348290KD19甲状腺大手数0.46006585…………支付方式改革•北京市医疗保险协会依据京人社医发〔2011〕207号《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》“各有关部门和试点医院要认真探索试点运行中需要进一步完善的机制、政策问题，及时总结试点工作经验”的精神，委托项目组按照评估专家组审议通过的评估方案，对6家试点医院2012年实施情况进行评估。DRGs-PPS评价指标说明维度政策目标数据来源结局指标预期非预期便利性结算方便结算清单病历首页按病组结算率80%以上按定额结算20%以上仍按项目结算患者可负担性患者负担减轻结算清单病历首页个人支付额（-）（+）供方可负担性获益增加结算清单病历首页项目费用与定额支付费用比较（-）（+）保方可负担性基金支付平衡结算清单病历首页医保基金支