血脂管理：一种药房服务机会课件十三

药学监护动力学:促进病人的健康血脂管理：一种药房服务机会第6专题由Merck和AphA教育项目主办的继续教育系列血脂管理：一种药房服务机会玛丽卡·德克·斯科恩项目预览冠心病（CHD）是我国一大健康问题。已公布的治疗指南建议所有美国成人对胆固醇进行筛查和评估，并在必要时进行治疗，以降低产生冠心病的风险且改善临床结局和CHD患者的生存率。本文描述了药剂师如何去发展一项对血脂异常的筛检、评估和治疗服务，为冠心病的防治做出巨大的贡献。文章还对一些血脂治疗文献和已颁布的治疗指南进行了回顾。序言美国的保健形势正发生着迅速的转变，保健服务的提供大幅度地转向院外保健设施，更大地强调预防保健和健康维护，重点放在以合理的成本提供得力的高效服务。在这样的转变时期，药剂师正在奋力地寻找出路，以便为病人提供有成本效益的保健服务并建立起他们做为保健队伍成员的重要价值。其中的一条出路就是借助于向包括异常脂血症在内的特定疾病提供独立的筛查和监测服务。冠心病是美国人的头号杀手，估计每年有500,000人死于冠心病，而直接或间接用于冠心病的花费每年高达1千亿美圆1。有充分的证据表明低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平的升高同冠心病的发生相关联2-4，而且越来越多的证据显示，无论病人是否检出过冠脉疾病，对于胆固醇的升高进行适当的处理都能减少他们心脏疾病的发生并改善生存5,6。此外，药物经济学数据显示，治疗异常脂血症既能挽救生命还可降低总的保健开支7,8。出于血脂异常及其恰当处理措施所具有的影响范围和意义，促使国家心肺与血液学会成立了国家胆固醇教育项目（NCEP）并召集了高血脂的检测、评估和治疗专家组会议。该专家组在1993年已经聚会两次，发布了其最新的推荐意见9，建议凡20岁（含）以上的成人每5年至少要检查一次血清总胆固醇水平。按照其公布的建议中所描述的LDL胆固醇目标，将会有大比例的成人需要调整饮食并可能需要药物治疗。由于便携式血脂分析仪的出现，血脂异常的筛查和监控为药剂师提供了一个前所未有的机遇，可让他们在任何设施中为那些CHD患者或是有CHD风险的人提供一种重要的健康服务。认识血清胆固醇和脂蛋白胆固醇能在动脉内聚集，与CHD、心肌梗塞、外周血管疾病和中风等疾病的发生有关。胆固醇由肝脏生成，也可以通过饮食摄入。它在肝脏循环再生，由一种称做脂蛋白的小球载入血液。血液中的脂蛋白有四种主要类型：乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。乳糜微粒和VLDL主要由甘油三酯组控制血液胆固醇水平能够预防冠心病并改善冠心病患者的结局学习目标通过该专题的学习，药剂师应该能够：描述检测成人高血脂的初始筛查程序。列举冠心病的风险因素并解释它们同成人高血脂管理措施的关联性。论述有关成人高血脂治疗的国家准则。描述那些在实施依托药房的血脂管理项目之前所必须采取的步骤。解释那些有关现场血脂检测的规章制度成，便于由甘油三酯来的自由脂肪酸的吸收及向肌肉和脂肪组织的转运，用于能量的产生和储存。LDL和HDL富含胆固醇，主要用来为细胞的构建以及类固醇激素和胆酸的合成提供足量的胆固醇。血浆中的胆固醇大多由LDL携带，所以血清LDL浓度的升高关系到心脏疾病风险的加大。相反，HDL的出现是用来从外周组织中清除多余的胆固醇，将其转运到肝脏并做为胆酸排出。所以，HDL水平的增高关系到心脏疾病的发生率降低。虽然当前的血脂治疗主要针对的是HDL和LDL，但研究显示，复杂的遗传代谢特性能更精确地预知病人对治疗的反应。更先进的血脂检验结果能分辨多达四种的LDL亚型和HDL亚型，以及另外一类脂蛋白---中间密度脂蛋白（IDL）。病人可以按这些检验结果而归类于某种LDL亚型模式。最近的血管造影研究显示，B亚型模式的病人对治疗有反应，表现为粥样斑块的进展率减慢，而A亚型尽管在LDL胆固醇的总体降低上几乎完全等同，但却对治疗无反应。这些研究可以帮助临床医生在将来更好地为病人设计治疗10。解读血脂检验项目NCEP发布了对高血胆固醇水平的病人的鉴别和治疗指南，建议所有20岁（含）以上的成人每5年进行一次不空腹的总胆固醇和HDL水平检测。对于2-20岁的儿童和青少年，如果有下面任何一种情况也要进行筛检：双亲中有人得病；有早发性CHD家族史；有其他健康问题或是接受了会导致继发性高脂血症或有CHD风险的治疗。初始筛检帮助鉴别那些有风险的病人或是那些有必要通过空腹脂蛋白分析来进一步评测的病人。总胆固醇水平解释如下：200mg/dl理想200-239mg/dl临界240mg/dl高确定病人的HDL水平在目前的初始筛检程序中也是重要的。HDL水平35mg/dl被认为是心脏疾病发生的主要风险因素。相反，HDL水平60mg/dl则是反风险因素（即保护性因素）。HDL水平升高带来的保护效应非常显著，以至于能够抵消一个正风险因素。例如，某个病人有三种正风险因素（高血压、家族史和抽烟）和一个60mg/dl的HDL水平，那么该病人的正风险因素总共只算做两个。得到这两个值（总胆固醇和HDL）后，就可结合其他的CHD风险因素（表1）来对病人进行评估。NCEP指南建议那些血脂检验结果理想的人（总胆固醇200mg/dl，HDL35mg/dl）要留心任何有关CHD的可变风险因素（译注：即可调整性的生活方式）并在5年后重新检测血脂。对于临界高胆固醇者（总胆固醇200-239mg/dl），若其他风险因素少于两个，要接受饮食指导、留意其他风险并在1-2年之内重复检验。而对于有临界高胆固醇（总胆固醇200-300mg/dl）同时还有HDL35mg/dl或两个（含）以上风险因素的病人以及那些总胆固醇240玛丽卡·德克·斯科恩（药学博士，BCPS），芝加哥伊利诺斯大学心脏病学部药学实践及医学系药学临床副教授。药物保健动力学:促进病人的健康系列的编辑是珍妮特·P·恩格鲁，药学博士，FAPhA，芝加哥伊利诺斯大学代理学术事务副院长及药学实践临床教授。表1冠心病的风险因素正风险因素男性45岁女性55岁（或双侧卵巢切除且未用雌激素替代治疗者）早发CHD家族史（在双亲或同胞中MI或猝死---男性55岁，女性65岁）糖尿病目前在吸烟高血压（BP140/90毫米汞柱）或在进行抗高血压治疗HDL35mg/dl反风险因素HDL60mg/dlCHD=冠心病；BP=血压；HDL=高密度脂蛋白；MI=心肌梗塞mg/dl的病人，则需要进一步医学评估和空腹脂蛋白分析。空腹脂蛋白分析通常会报告总胆固醇、HDL胆固醇和甘油三酯的结果。由于LDL是关系到CHD最大风险的脂蛋白，进一步的治疗决策将主要依据LDL值。该值计算如下（假定甘油三酯400mg/dl）：LDL胆固醇=总胆固醇–[HDL+甘油三酯/5]若甘油三酯400mg/dl，则LDL值必须通过一个单独的而且更昂贵的实验室检验来直接测出。大多数便携式分析仪还做不到这一点。如果病人的胆固醇升高不是由药物或疾病所继发的，当LDL胆固醇160mg/dl、或LDL胆固醇在130-160mg/dl之间同时还有两个（含）以上的心脏病风险因素，那么该病人就被评定为需要治疗（表3）。若病人有CHD或其他临床动脉硬化疾病（如外周血管疾病或颈动脉疾病）的指标，就需要进行全面性的血脂分析。对于这样的病人来说，治疗目标是将LDL胆固醇降至100mg/dl。这是第二次专家组会议所做出的更强烈的新建议。大多数该类病人需要进行药物治疗来达到这一目标。病人的甘油三酯升高（250mg/dl）也是CHD的风险因素，不过其单独的升高通常无须处理，除非在1000mg/dl且有胰腺炎的风险时。对于LDL升高伴有甘油三酯升高的病人，其药物治疗要兼顾降低甘油三酯。治疗方案LDL值高于NCEP推荐目标（见表3）的病人需要进一步的治疗。治疗策略简述于图1。饮食调整降低胆固醇的第一步治疗就是饮食调整，所有的病人都应就其所要避免的食物类型和调整生活方式的重要性接受详细的咨询。在一个研究中，低脂饮食加上定期锻炼显著降低了动脉硬化斑块的进展，其中一组每周7天每天约1小时耐力锻炼的病人甚至出现斑块退化11。遗憾的是，要依从饮食调整的准则会有难度，很多病人需要经常性的督促和鼓励。一些为药剂师所成功采用的技巧包括有家庭监督、病人食物日志、以及低脂饮食样例和食谱。NCEP的饮食调整方案分两步来降低饮食脂肪和胆固醇。第I步方案是为绝大多数人所拟定的最佳饮食模式，内容包括将总脂肪摄入减到不足总热量的30%、饱和脂肪酸减到10%、胆固醇300mg/天。如果三个月后还未达到所期望的目标，就进行第II步方案，即进一步减少饱和脂肪酸的摄入至少于热量的7%，且胆固醇200mg/天。即使最成功的饮食方案也仅能降低血清胆固醇值10-15%，而且需要数周到数月的时间。经过6个月的饮食疗法，若血脂没有降到目标值，就要开始药物治疗。表2继发高脂血症的因素疾病糖尿病高血压肾病综合征药物酒精β受体阻滞剂环孢霉素糖皮质激素口服避孕药苯噻嗪类利尿药表3基于LDL水平的NCEP治疗指南LDL胆固醇水平（mg/dl）----------------------------------开始进行开始进行病人类别饮食调整药物治疗目标----------------------------------------------------------------无CHD且≥160≥1901602个风险因素无CHD且≥130≥160130≥2个风险因素CHD100≥130≤100NCEP=国家胆固醇教育项目；CHD=冠心病；LDL=低密度脂蛋白药物干预对于异常脂血症药物治疗方案的选择取决于血脂紊乱的类型以及病人对方案的耐受性和遵从性。最终的选择应当是依据对已知疗效、成本、负反应和方便性等各方面的考虑。由于绝大多数药物治疗需要终生持续，因此建议只有在经过彻底的饮食调整努力后才可进行。对于LDL水平很高且有CHD家族史的病人，标准推荐方案是要先经过6个月的单独饮食调整。不过，药物治疗还是可以早些启动。NCEP指南特别指定了LDL的治疗限值，对于大多数病人来说推荐使用胆酸螯合剂、烟酸和羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂。当一种药物采用了最大耐受剂量还不能达到目标血脂水平，应当考虑采用联合疗法。开始药物治疗后的4-6周应当测量血脂水平，3个月时再次检测。测量可以采用便携式血脂分析仪，也可以委托给有资格的实验室。达到LDL目标水平的病人要安排每4个月一次的诊视，如果所选用的药物要求有更频繁的监控，则诊视安排应更勤。每次诊视都应包括有：血脂分析以监测疗效、对能够影响疗效的因素（如饮食、相伴疾病、其他风险因素、其他药物治疗）的全面审查、遵从性评估12、以及对可能出现的治疗负反应的监测。雌激素虽然没有被考虑用作血脂管理的标准药剂，但它有保护妇女免于心血管疾病的作用13。对于雌激素替代疗法的确切作用还有待大规模的研究来证实，目前是强烈推荐用于那些有CHD的绝经妇女，也可考虑用于那些没有已知CHD但有其风险因素（如高脂血症）的绝经妇女。口服雌激素（0.625mg的结合雌激素或2mg微粒化的雌二醇）似乎要比经皮或皮下使用更加有效9。非血脂性风险因素所有的病人在积极监测血脂紊乱的同时还要就CHD的非血脂性风险因素进行检测。这些可调整性的非血脂风险因素包括有吸烟、高血压和糖尿病。抽烟的病人要劝其立即戒烟。药剂师可以通过指导病人参加戒烟项目、使用处方药或非处方药而提供重要的服务14。此外，应该对病人进行相应的高血压和糖尿病的筛查和监测。肥胖和体育活动少常常促进了很多风险因素的形成。因此，如果病人的体重指数[体重（公斤）/身高（米）的平方]大于27，应当建议他们积极地减轻体重，增加体育活动。一些病人可能有必要转诊给营养学家以得到恰当的降胆固醇食谱，高血压患者得到低钠食谱，糖尿病患者得到糖尿病食谱。包括美国心脏协会和国家心肺与血液学会在内的各种机构提供有很多优秀的病人教育的印刷资料和网上信息。这些资料将有助于同病人展开讨论并让他们开始考虑一