补充医疗保险服务手册

员工综合福利保障保险手册中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司编制二○○七年四月——1——前言为更好地提高员工的综合福利保障水平，贵公司在参加了深圳市社会医疗保险的基础上，又为员工在中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司（以下简称“平安人寿”）投保了人身保险、补充医疗保险、重大疾病保险等补充保险。同时，平安人寿优惠为员工提供了商业补充保险自选项目，供员工自行选择。为了使您更好地了解本保障计划的保障内容，并能获得平安人寿提供的良好服务，特编写了本服务手册。希望本手册能够成为您随身的服务指南，帮助您实现“轻松工作、保险无忧”。本服务手册将根据国家政策变化和服务需要随时进行更新和完善，请您在了解相关信息时，以深圳市对外劳动服务有限公司内部网公布的最新版本为准。中国平安人寿深圳分公司2007年4月——2——目录第一章投保须知和保险缴费说明．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．第二章综合福利保险保障说明．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．第三章综合福利保障常见问题解答．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．第四章综合福利保险理赔须知．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．第五章深圳市社会医疗保险简介．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．第六章深圳市社会医疗保险常见问题解答．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．第七章附件1、深圳市社会医疗保险定点医疗机构．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2、平安人寿综合福利保险理赔申请表．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．——3——第一章投保须知和注意事项说明【参保对象】1、单位投保部分：身体健康、能正常工作的16—64周岁的在职员工；2、员工自选部分（员工自愿缴费参加）：被保险人身体健康的子女，年龄在0岁-18周岁,0岁要求为出生满两个月且已健康出院的婴儿。【保险期间】1、保险责任生效时间：自加入该保险计划的次月1日零时起生效；2、保险责任终止时间：本次投保的保险责任终止时间为2008年3月31日24时。【保险费交纳】1、保险费采用一次性交纳方式缴交：保险费按月计算：即应交纳的保险费为：所选方案的年保险费*保险责任月数例如某员工在2007年3月28日加入该保险计划，那么该员工的保险责任生效时间为2007年4月1日零时，保险责任终止时间为2008年3月31日24时，保险责任期间为12个月，交纳的保险费为12个月。即应交纳的保险费为：所选方案的年保险费/12个月*12个月。例如某员工在2007年5月15日加入该保险计划，那么该员工的保险责任生效时间为2007年6月1日零时，保险责任终止时间为2008年3月31日24时，保险责任期间为10个月，交纳的保险费为10个月。即应交纳的保险费为：所选方案的年保险费/12个月*10个月。保险责任月数及应交纳的保险费：参加月份07年3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月07年1月2月保险责任月数12个月11个月10个月9个月8个月7个月6个月5个月4个月3个月2个月1个月应该交纳的保险费年保费的100%年保费的92%年保费的83%年保费的75%年保费的67%年保费的58%年保费的50%年保费的42%年保费的33%年保费的25%年保费的17%年保费的8%【计划续保】1、所有参加2007至2008年度该保险计划的人员，2008年度如果继续参加该保险计划，保险责任的生效时间统一为2008年4月1日零时。2、续保保费交纳时间为2008年3月。——4——第二章综合福利保险保障说明【保险待遇】1、员工方案A：保障责任保障范围保额赔付比例保费意外保险和定期寿险因意外所导致的身故或残疾20万残疾按比例给付,身故100%赔付166元因疾病身故或全残10万意外医疗因遭受意外伤害事故进行治疗所实际支出的合理医疗费用。2万100%33元补充住院医疗员工因意外伤害或疾病进行住院治疗累计所发生的在社保基本用药以及诊疗项目范围内合理的由被保险人自负的住院医疗费用按比例给付住院医疗保险金。2万100%88元意外住院现金津贴因意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴100元/天13元合计平均每月25元/人300元员工方案B：保障责任保障范围保额赔付比例费率意外保险因意外所导致的身故或残疾20万身故100%、残疾按例给付265元定期寿险因疾病身故意外医疗因遭受意外伤害事故进行治疗所实际支出的合理医疗费用。2万100%33元意外住院现金津贴因意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴100元/天13元综合医疗保险门诊医疗：因意外或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保用药围内的医疗费用，每天400元以内按90%报销；用药目录见《深圳市社保基本用药目录》。2万门诊90%，住院100%465元补充住院医疗：员工因意外和疾病住院治疗累计所发生的在社保用药范围内合理的由被保险人自负的住院医疗费用100%报销。用药目录见《深圳市社保基本用药目录》92元已婚女性员工生育保险在符合国家计划生育法规条件下所支出的下列符合社保规定的医疗费用：1、已婚孕妇孕产期检查费；2、已婚产妇分娩的费用（含终止妊娠费用，不包括婴儿费用）。门诊：0.3万住院：0.5万100%赠送合计平均每月73元/人868元——5——员工方案C：保障责任保障范围保额赔付比例费率意外保险因意外所导致的身故或残疾20万残疾按比例给付265元定期寿险因疾病身故意外医疗因遭受意外伤害事故进行治疗所实际支出的合理医疗费用。2万100%33元意外住院现金津贴因意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴100元/天13元综合医疗保险门诊医疗：因意外或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保用药围内的医疗费用，每天400元以内按90%报销；用药目录见《深圳市社保基本用药目录》。2万门诊90%，住院100%465元补充住院医疗：员工因意外和疾病住院治疗累计所发生的在社保用药范围内合理的由被保险人自负的住院医疗费用100%报销。用药目录见《深圳市社保基本用药目录》92元已婚女性员工生育保险在符合国家计划生育法规条件下所支出的下列符合社保规定的医疗费用：1、已婚孕妇孕产期检查费；2、已婚产妇分娩的费用（含终止妊娠费用，不包括婴儿费用）。门诊：0.3万住院：0.5万100%赠送重大疾病被保险人经医院诊断初次患所附重大疾病，按保险金额给付重大疾病保险金。10万100%207元合计平均每月90元/人1075元员工子女方案：（2个月-18周岁、身体健康）保障责任保障范围保额赔付比例费率学生一年定期寿险因意外伤害或疾病所导致的身故或因意外残疾10万残疾按比例给付176元意外医疗因遭受意外伤害事故进行治疗，所实际支出合理医疗费用。1万100%35元门诊和住院医疗因意外伤害或疾病进行门诊急诊治疗累计所发生的在社保基本用药以及诊疗项目范围内的治疗费、检查费、手术费、药费每天400元以内，按比例报销。超过400元免于给付。因意外或疾病进行住院治疗累计所发生的在社保基本用药以及诊疗项目范围内的治疗费、检查费、手术费、药费。2万85%3岁以下800元3-18岁700元合计平均每月84/76元1011元/911元——6——【保险利益说明】1、团体意外伤害保险：开放8-10级伤残和烧烫伤保险责任；2、团体意外医疗无100元免赔额；3、门诊、急诊包含牙科疾病的治疗费用，但不含洗牙、镶牙、安装义齿等美容项目。门诊急诊的报销比例90％；4、团体补充住院医疗保险因疾病或意外伤害住院治疗而导致的在保险期间内发生的合理且必要的医疗费用，对符合社保规定的各项合理的自负医疗费用，按100％进行赔付；5、团体重大疾病保险等待期30天，续保无等待期；门诊取消15天等待期。6、重大疾病是指：急性心肌梗死或急性心肌梗塞、严重恶性肿瘤、慢性肾衰（尿毒症）、重要器官移植、瘫痪、脑中风、冠状动脉搭桥术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术、心脏瓣膜置换术、多发性硬化、再生障碍性贫血、失明、良性脑肿瘤、阿尔兹海默氏症、帕金森氏病、急性脊髓灰质炎、肝病末期、严重头部创伤；【保险除外责任】1、意外伤害保险、疾病身故保险：因下列情形之一，造成员工身故、残疾的，保险公司不负给付保险金责任：1、投保人、受益人对员工故意杀害、伤害；2、员工故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；3、员工殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；4、员工酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；5、员工流产、分娩；6、员工因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；7、员工未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；8、员工从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；9、员工患爱滋病（AIDS）或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间；10、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；11、核爆炸、核辐射或核污染。2、医疗险因下列情形之一，造成员工医疗费用支出的，保险公司不负给付保险金责任：1、当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用；2、投保人故意致员工伤害、患病；员工犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；3、员工殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；4、员工酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行使证的机动交通工具；5、员工患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或员工因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血等引起的医疗费用；6、各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目；7、整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；员工未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；8、矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；9、各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；10、各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；11、屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷；12、员工因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用；13、各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；14、健康检查、疗养、静养或特别护理；——7——15、医疗事故所致的相关费用；16、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；17、在非我司指定医院就诊的；18、非我司约定的急诊情况在急诊治疗的费用，19、代配药、外配药；20、无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；21、索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；22、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；23、员工从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。——8——第三章常见问题解答1：问：什么是意外事故？答：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2、问：什么是门急诊医疗费用？答：指治疗疾病或损伤而发生的合理且必要的门诊医疗费用，包括药品费、治疗费、检查检验费、材料费和门诊手术费等，按当地社会医疗保险标准执行。3、问：什么是合理住院天数？答：住院符合规定的入院指征而必须住院治疗,住院期间在临床症状体征消失,病情稳定前所必需进行的住院天数，而不