课件_高血压患者健康管理服务规范及细则73（PPT67页)

怎么管？高血压患者管理患者发现健康体检随访评估分类干预健康指导随访表体检表转诊单高血压患者管理台账其他高血压患者管理高血压患者管理细则相关表格填写说明（随访表、管理台账）该细则是建立在国家第三版新规范基础上编制的目的是规范全省高血压患者服务管理工作不妥之处还有待修改强调服务对象为“常住”居民；强调“非同日三次测量血压”；增加描述高血压的6项高危因素；增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；“考核指标”改为“工作指标”；强调规范管理率、管理控制率。填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。服务对象服务内容服务流程工作指标随访表填写辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。三要点：35岁及以上常住居民原发性高血压一、服一、服务务对对象象二、服二、服务务内内容容患者发现健康体检随访评估分类干预健康指导发现渠道为辖区内35岁及以上常住居民免费测量血压，初诊测量血压应测量双侧上臂血压；从高危人群中发现患者；居民建档或家访时发现既往确诊原发性高血压患者；其他渠道发现，如各类健康体检、监测等。二、服务内容高危人群血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；年龄≥55岁。二、服务内容对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平≥90mmHg。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。二、服务内容患者发现初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。二、服务内容在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。二、服务内容患者发现以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。二、服务内容患者发现超重或肥胖：超重：28kg/m2BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2二、服务内容BMI1818-23.924-27.9BMI≥28腹型肥胖腰围：男≥90cm（2.7尺）女≥85cm（2.6尺）二、服务内容测量血压的方法1.水银柱式2.电子血压计3.气压表式二、服务内容患者发现血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。二、服务内容患者发现血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5mmHg，应测第三次。二、服务内容患者发现签《高血压患者管理知情同意书》为患者建立居民健康档案并填写（或补充）《个人基本信息表》进行体检并填写《健康体检表》对患者进行全面评估和健康指导并填写《高血压患者随访服务记录表》将患者登入《高血压患者管理台账》。二、服务内容尊敬的患者：您好！根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，高血压患者有权利享受以下免费服务：1.建立居民健康档案；2.每年体检1次；3.每年接受至少4次随访和测血压服务；4.接受健康指导。通过以上服务，您可能获得以下益处：1.定期了解自己的健康状况；2.动态了解自己的血压控制情况；3.定期获得较专业的健康指导；4.定期获得较专业的诊疗建议。以上服务将由以社区卫生服务站（村卫生室）为主的医疗机构为您提供，我们需要征得您的同意并签字确认。患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：1.建立居民健康档案。2.接受每年1次的健康体检。3.接受随访和测血压服务。签字人（签名）：签字时间：年月日纳入管理的高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查；（体检表填写与老年人体检要求一致）可与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。二、服务内容对在管高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，出现血压控制不满意或危急情况时需要转诊和增加随访次数，同时填写《随访表》。危急情况(需紧急转诊）收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；出现意识改变、剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等症状之一；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常；存在不能处理的其他疾病。二、服务内容对不需要紧急转诊者，常规随访测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI），BMI=体重（kg）/身高的平方（m²）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况，如服药依从性，有无药物不良反应，并根据上述随访情况对本次随访进行分类。二、服务内容高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下≥65岁高血压患者血压降至150/90mmHg以下糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下二、服务内容二、服务内容分类分类结果判断标准/依据处理1控制满意同时满足以下2条：①＜65岁普通高血压患者、糖尿病、肾病高血压患者，血压＜140/90mmHg；≥65岁老年高血压患者的血压＜150/90mmHg；②无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。维持原有治疗和用药方案，间隔3个月随访1次，每年面对面随访4次。2控制不满意（第一次）第一次出现血压控制不满意：＜65岁患者，140mmHg≤收缩压＜180mmHg或（和）90≤舒张压＜110mmHg；≥65岁老年高血压患者，150mmHg≤收缩压＜180mmHg或（和）90≤舒张压＜110mmHg；结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周随访，并将随访情况记录到随访表上。二、服务内容分类分类结果判断标准/依据处理3控制不满意满足下述其一者：①连续两次血压控制不满意，标准同上；②收缩压≥180mmHg，和（或）舒张压≥110mmHg，或者存在不能处理的其他疾病。建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上，写明转诊原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。4不良反应①出现药物不良反应②药物不良反应难以控制对于①，调整药物，于2周随访1次，并将随访情况记录到随访表。对于②，建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上，写明转诊原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。5并发症出现新的并发症或并发症加重建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上，写明转诊原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。注意对于已开具转诊单但患者未按医嘱转诊者，若下次随访仍达到转诊条件（危急情况除外），则不再开具转诊单，让患者在本次随访表空白处签字即可。对于存在危急情况患者，每发现一次，均需开具转诊单，并要求2周主动随访转诊情况，同时填写随访表。二、服务内容结合患者体检结果及生活方式现状，对所有患者从饮食、运动、戒烟、限酒、心理调节等方面进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。二、服务内容膳食：减少食盐的摄入：具体措施包括减少烹调用盐、限制酱油的用量，多吃新鲜蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香肠等）；控制总热量的摄入；控制脂肪摄入量：具体措施包括少食或不食肥肉等；膳食合理搭配：具体参见《中国居民膳食指南》2016年版；二、服务内容膳食：限制饮酒：有饮酒习惯的高血压患者最好禁酒，特别是超重的高血压患者更应禁酒。对于难以禁酒者，也应限制饮酒量。中国营养学会建议每日饮用的酒精量男性不超过25克，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75克，或高度白酒50克；成年女性不超过15克，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50克。孕妇不要饮酒。二、服务内容进行有规律的体育锻炼锻炼原则：患者可根据自己的年龄、身体状况及爱好来决定适宜的运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈的运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或明显不适为度，如建议每天活动1次，每次活动30分钟，每周至少活动5天，活动后心率不要超过170-年龄（岁）。注意事项：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。二、服务内容维持健康体重保持体质指数（BMI）＜24（kg/m²），腰围男性＜90cm（相当于2.7尺），女性＜85cm（相当于2.6尺）。二、服务内容戒烟对每个高血压患者都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、慢阻肺等常见慢性病的重要危险因素，也与肺癌、食管癌等常见肿瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供建议、帮助和协助安排戒烟计划。二、服务内容特别告知：健康指导结束后，还要告诉患者出现以下一种及以上异常时应立即就诊：头晕头痛；恶心呕吐；心悸胸闷；夜间憋醒；心前区疼痛；视物模糊、眼痛；四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。二、服务内容辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次高血压。既往未确诊过原发性高血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg若收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况高危人群非高危人群若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导建议其至少每年测量1次血压既往确诊过原发性高血压三、服三、服务务流流程程高血压筛查（患者发现）流程图高血压患者随访流程图每年要提供至少4次面对面的随访辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者•测量血压•评估是否存在危急情况•评估上次随访到此次随访期间症状•评估并存的临床症状•评估并记录最近一次各项辅助检测结果•测量体重、心率，计算BMI•评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等•评估患者服药情况若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。根据评估结果进行分类干预血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。初次出现血压控制不满意或有药物不良反应•连续2次随访血压控制不满•连续2次随访药物不良反应没有改善•有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建