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在本期中●可使用性●药剂师充当初级保健提供者●RH的需求●保健咨询转诊●社会市场●培训●创新项目●药剂师和青年人●药剂师和EC●重要的思考第21卷第2期中文出版日期2004年11月通过药剂师增加使用生殖健康服务世界上许多人在传统的公共保健系统下仍旧不能享受很好的服务。1在资源匮乏的地方这是特别确实的,仪器和设备的质量很差或者正在瓦解,并且受过培训的保健提供者的数量不充足。在许多国家中,药剂师和柜台员工增加了重要的健康信息、服务和产品的获得。甚至在可广泛获得健康服务的环境中,人们也常常首选依靠药房或药店,并且有时只是停止保健需求。药剂师和药房工作人员提供基本的咨询、信息以及将药房所不能提供的转诊给临床服务。他们也能够帮助顾客进行针对有些情况的自我诊断和治疗服务。人们依赖药房的程度以及相对容易进入药房,使他们成为一种保健的重要资源。本期《展望》探索了在初级保健中药剂师和非药剂师的柜台员工的作用,特别强调了在生殖健康方面。它也介绍了构建药剂师的能力以提供扩展了的服务项目,这样改善了优质生殖健康服务的道路。至今,药物部门的大多数工作重点在已注册的和管理下的药房或药店。在许多国家也由各种药品商店以及通常由非药剂师作为职员的售货亭提供药品服务,经常被称为药材或者化学品销售商。这些机构可能或不可能被管理起来,但是它们在保健提供方面均能够起到一个积极的作用。易使用性:一个基本的属性获取保健服务的能力受经济、地理、社会、以及文化因素的影响。2,3个人的特性,诸如年龄、性别以及教育也影响到个体如何寻求保健,如同他们健康问题的征候和境遇。3,4治疗资源的可获得性和位置、以及获得保健的心理及金钱上的花费(包括价格、时间、羞辱感、以及便利)也影响到可获得性。3在大多数发展中国家,保健政策强调公众或政府运作的健康服务,并且依靠传统的诊所环境以满足人们拥有必不可少的健康服务和信息。然而,在许多这些国家中,人们常常更喜欢寻求私人部门中的保健,特别是对于门诊治疗的疾病。5,6药房通常不被认为是私人提供者网络的一部分——一个网络通常被看作包括私人医生和其他临床医生,并且经常在健康项目计划及发展方面受到忽视。然而,药房在保健寻求行为方面突出地起着重要的作用,因为它提供了超过其它保健设施的许多利益,包括:●更长或更灵活的时间。●更短或无等待时间以及没有令人害怕的候诊室。●邻近人们居住、工作以及上学的方便地点。●更多的易接近的工作人员。●无咨询或律师费。药房或药店也可以比公共诊所环境可获得更多的药物。此外,对于某些服务,药房能够提供一定程度的顾客更喜欢的匿名,这些顾客不愿在可能受到非议的传统的环境中寻求保健。同样地,顾客们常常感到与药房职员在一起较之与其他保健专业人员在一起更舒服。药剂师充当初级保健提供者药剂师正在越来越多地被认为是补充某些保健提供者的职责,被广泛界定为鉴别、预防或治疗疾病或伤残。伴随着给予保健忠告和分发个人保健产品,在许多国家中药房是一个被广泛利用的保健资源。7,8例如在泰国,药剂师和药店店员诊断并给顾客分发药品,而且药房服务占药品分发给顾客的45%。9在老挝,一项最近的研究表明,在农业化的琅勃拉邦省,在很难使用公共保健设施的地方,对于那些寻求保健服务的人来说,私人药房是首选。10人们规地选择药房来治疗常见病,包括小儿腹泻、呼吸道感染、以及疟疾。4例如,一项在尼日利亚418人的研究报告,大多数应答者每当他们生病时习惯于利用零售药房,因为疟疾是最为频繁报告的疾病。11一项在印度尼西亚4个地区的类似研究指出,对于半数以上的儿童疾病来说,药品销售商是外界保健的主要来源。4在乌干达的另一项涉及14,000户家庭的研究指出,就生病的儿童而言,药房是家庭以外最大众化的保健的主要来源。4世界卫生组织(WHO)在一个与国际药物联盟(FIP)的联合声明中,陈述对于普通人群来说,全世界的药剂师是最众多的且最容易接近的保健市场。12WHO和FIP断言,药房是“初级保健的一个至关重要的成分”,而且对于参与健康教育及预防运动、治疗和病人的随访以及健康信息系统而言处于一个良好的位置。认识到这一点,他们已推广了“良好的药房实践指南”并促进其使用,作为建立全国性可接受的标准的一个依据。12,13生殖健康需求正如上述论证的,人们常常选择药房,而且有时是唯一的从事各种保健需求的第一站。特别是药房填充了生殖健康需求的独特合适的位置。当全球人口和疾病趋势使公共卫生的预算和执行系统受到压力时,可获得的和高质量的生殖健康保健的需求是很重要的。日益增多的达到生育年龄的青年人对避孕的需求、HIV/AIDS的全国流行、以及其它性传播感染(STIs)的增多,造成了公共卫生保健系统的沉重负担。药房对许多个人提供了主要的生殖保健服务,包括那些可能有困难获得更传统的保健设施的人,或者那些害怕在那里可能受到羞辱的人。然而如果没有这些服务,他们就处于非意愿妊娠和STIs的危险之中,包括HIV。药剂师及他们的职员能够通过增加避孕和STI信息及服务的可获得性,并提供临床服务的转诊来满足这些重要的生殖健康需求。计划生育早在1970s年代,全国性的人口普查已确定了药房作为避孕药具的来源的重要性。它们的重要性一直在增长:至1989年,估计有5500万对夫妇在药房购买他们的计划生育用品。14对通过尼泊尔避孕药具零售公司分发而购买口服避孕药和阴道片剂的顾客的一项调查发现,顾客们感到药店对于满足他们的计划生育需求是一个可获得的选择。这些顾客报告说很高兴在药店等待的时间短,以及他们的特殊产品的可靠供应。15来自“人口统计学和健康调查”的最新资料提示,药房对避孕药具供应的可接受性和信赖很普遍。在玻利维亚,在私人及公立部门中药房是避孕套、避孕药和避孕针剂的主要提供者。16在整个拉丁美洲结果是同样的,在那儿强大的计划生育方面的商业市场已经发展起来了。17STI的处理STI的处理是在药房最常被寻求的生殖健康服务之一。在许多发展中国家里,STIs是一个重要在埃及塞得港的一个“询问……商议”私人部门项目(PSP)药房,提供避孕用品。©WilliamMackie/CCP,获准照片共享。展望第21卷第2期2的公共卫生问题,而且主要控制战略就是立即诊断和治疗有症状的个体。当不能获得或很难接近临床服务时,STI病人在其它场所寻求保健。药房提供即时和相对匿名的治疗。例如在拉丁美洲的部分地区,多至90%的STI患者可能首先去药房治疗。18在其它国家中如秘鲁、泰国、巴西、尼泊尔和越南,在STI诊断及治疗方面药房起着主要的作用。8,19,23加纳的资料提示,阿克拉的药剂师是接触STI处理的第一要点。8,24除了提供STI诊断、治疗及转诊之外,通过促进避孕套和伙伴告示,药房也能够成为预防STI的一个重要的资源。在许多资源匮乏的环境中,一种综合病症的方法是处理STI症状的常用方法。使用这种方法,一位病人报告他或她的症状,根据综合病征将STI分类,即所经历的和所观察到的症状的结合。药房职员——假如受过适当的教育——能够对患有某些STI症状的病人处理治疗咨询或转诊。在秘鲁的一项初步研究描述了在如何培训药房工作人员对STI综合病征的识别和处理方面是可能的并可接受的。评估资料表明,接受过培训干预的药房工作人员,即对处理和预防4种STI综合病征(男性尿道分泌物、阴道分泌物、生殖器溃疡、以及盆腔感染性疾病),证明了能明显更好地识别和处理(治疗或转诊)STIs。25这一综合病征的方法必须借助于当地STIs的流行情况以及对感染媒介的药物易感性方面的科学数据来支持。26它也应当与国家减少STIs的战略一致。例如秘鲁的研究受关于综合病征的STI处理的国家指南指导,从而加强了针对治疗和减少STIs的国家政策。25当利用综合病征的方法不能诊断或治疗STIs时,在药房的STI处理必须与转诊系统相连接。卫生保健的转诊在那些只有通过开处方才能得到药物的地方,知情的药剂师可以极大地增进患者对不同避孕药和不同的STI治疗方案的获得和了解,并能够按规定使用。提供避孕和STI服务的药店和药店工作人员也可以对他们不能提供的一些服务提供转诊。建立某种正式的转诊网络,把药店与临床服务联系起来,可以有助于促进对疾病的早诊断和早治疗,减少疾病的传播,并最终鼓励健康的行为。秘鲁进行的研究就包括了同时培训医生能接受药店转诊来的STI疑诊病人。在有执照的医生和保健中心的通讯录上有转诊网络的清单,并且发给所有参加培训的药店。25在英格兰的一项研究评估了药剂师对通知卡的使用情况,其目标是改善药剂师和全科医生的交流。此研究发现,在按药剂师嘱咐去看全科医生的病人中,有71%的人这样做了。27避孕和STI信息和服务,以及药店人员提供转诊的能力,这产生一个引人注目的结果:进一步把药店发展成为提供高质量的生殖健康信息、服务和产品的一种可靠资源。社会营销和药店一直以来,社会营销计划——一种通过以零售和补助价格来宣传和销售药品的计划——这些计划的重点是通过药店促销和分配药品。运用私营途径来“生产、分配和促销产品及服务会产生较好的公共效益”。28一些社会营销计划已超越了单纯药品的促销,而且为药剂师和药店工作人员提供相关的培训。它们还给药店工作人员和顾客提供信息和教育的材料。当大部分社会营销计划的目标是为了确保某种产品线的促销,这种努力带来的副产品就是提高了药店工作人员的能力,给顾客提供正确的、最新的生殖健康信息。社会营销计划已经在许多地方执行。例如:社会营销改进计划(SOMARC),在加纳、展望第21卷第2期一名柬埔寨销售经理对药房主人展示避孕套·@国际人口服务(PSI)承蒙Photoshare提供照片3巴西、利比里亚、玻利维亚、多米尼加共和国、厄瓜多尔和哥伦比亚14提高了药剂师和药店工作人员提供咨询和避孕药具的能力。这些研讨会和培训课程提高了药剂师的技术和对特定药品的认识能力。支持者认为社会营销计划可以以成本-效益方式,在发展中国家较大规模地提供生殖健康的服务。29一些评论者却不同意,他们认为营销计划不论它们的目的有多好,都不可避免地使人们的选择产生偏见,30因为它们的目标是销售消费者特定的药。无论怎样,社会营销计划已经证实了药店的培训项目为消费者提供了生殖健康服务和信息服务的潜在的影响。培训的重要性尽管药店有潜在的贡献能力,服务对象和公共卫生官员仍然很关注在药业部门的药剂师和工作人员能否提供高质量服务的能力。在药学学校的课程中,通常没有设置生殖健康内容,也没有包括药剂师担当社区卫生咨询者角色的课程。再者,在多数药房,顾客多是与一线柜台职员打交道,这些一线人员通常从工作中获得知识,但是缺乏有关正确治疗方案、药物和用药剂量的正规培训。因此,他们提供给顾客的信息,如避孕方法、性传播疾病或其他生殖健康相关内容的信息可能会在技术方面是不正确的或者是过时的。培训和教育是解决这些问题的方法,并可使用服务提供者向最广大的生殖健康服务需求者提供更好的服务。在墨西哥城墨西哥家庭和人口研究所(IMFAP)对药店员工进行了提供HIV/AIDS预防培训。培训后评估的结果表明,培训可以提高药房员工对避孕套使用的知识、HIV传播和预防方法及AIDS症状的知识。而且,一方面,员工们很需要获得更多或现有的培训,以强化已有知识,另一方面,他们也很感兴趣参加提高认识和预防的培训。31有些项目和研究评估了培训药房职工某些特定问题的作用。例如:一项加纳的研究表明,培训改进了给有尿道分泌物病人的咨询和治疗服务。24一项秘鲁的培训研究结果表明(见第3页),与对照组药房相比,其员工接受过对性传播疾病的对症治疗的培训和资助的药房有明显更好的实践。25例如,在培训组,61%的药房能正确处理有盆腔炎症状的模拟病人,而对照组只有19%。成本-效益分析表明,对性传播疾病的对症治疗的培训是一项具有成本-效益的工作,这些培训可以更多的为社区节约资源。32罗马尼亚的培训药房项目(TrainPharm)是另一个例子。它证明职工培训和技能培养可帮助扩大药房的作用。33通过这个培训项目,对1026名药剂师进行不同的生殖健康内容的培训。结果显示了他们对计划生育方法知识的增加,并且改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