预防医学_职业卫生服务与职业病管理（PDF68页）

课程主要内容熟悉几个概念职业病，职业相关性疾病，职业有害因素，职业接触史，潜伏期，健康监护了解我国职业病发病现况熟悉职业病诊断因果关系判定原则了解职业卫生服务的主要内容核心理念教育的目的是培养对生命的尊重；一盎司预防胜过一英镑的治疗；对于疾病：有时能治愈，常常在帮助，总是去安慰；疾病的控制与预防，关键是有效识别病因、能够对致病的危害因素进行评价和监测，进而采取有效的防控措施；如何识别病因及危险因素？如何对病因及危险因素进行评价？可以采取什么样的措施，包括哪些层面的措施？预防疾病的关键技术影响健康决定因素：预防医学的起点职业卫生是健康决定因素之一引自孟老师课件职业对健康的影响：利与弊以医护人员为例，职业有害因素有哪些?可以产生哪些健康危害?123456......如何评价职业有害因素？123456.....如何评价职业有害因素精神症状自评量表SCL-90职业紧张评价量表物理因素如放射剂量，个体累计评估化学性有害因素：空气浓度采样评价生物性有害因素：病原体及抗体识别评价等。。。。。高炜：医护人员高危职业医护人员长期超负荷或带病工作，暴力伤医时有发生，且得不到有效解决，医生这个职业已经成了“高危”“高压”职业。医务人员置身纷繁复杂的人际关系中，同样会产生身心健康问题。医务人员职业紧张发生率高于其他职业，80%-90%的医务人员感觉工作压力大，焦虑、抑郁发生率高。医生加班加点已经是常态化。•为了缓解所谓的“看病难”，很多地方硬性规定开设周末门诊、节假日门诊和夜诊；医生连续工作时间过长，如白班连夜班，第二天还需正常上班（至少半天）。•综合医院急诊科医护人员基本上都是倒班制，工作和生活没有规律，且长期处于超负荷和高度紧张状态。极少医院能够完全落实带薪休假，且无相应补偿。•大部分从事放射相关医疗工作的人员无放射休假和补贴。（1年相当于1.5年）过劳缺乏健康体检一项对11个省市30家三甲医院的初步调研资料显示，医务人员职工体检在大部分医院都有制度保障（尤其是45岁以上人员），但未强制执行。至少15%的医务人员未参加体检，其中大多是临床一线主力，由于工作繁忙无暇参加体检。对策1医疗改革---国家政策导向不仅仅是政府行为，还需要医改的主体——患者和医生（医院）的共同参与和获益，从保障医务人员合法权益和分级诊疗、合理使用医疗资源两方面入手为医疗“减负”。一方面，立法保障医务人员的合法权益，切实解决医疗纠纷，提高医护人员职业安全感，落实医务人员职工体检和带薪休假制度，不鼓励带病工作；另一方面，建议分级诊疗，不同级别医院各司其职，患者有序就医。通过调整医保报销比例，让慢病或常见病患者可以合理流向基层或社区，让患者能够理性就医。普及医疗常识，让公众了解并非所有的疾病都需要上大医院，并非所有的疾病都需要找专家，减少医疗资源的浪费和人为制造的就医难。对策2.强制落实职工体检制度，作为医院绩效考评的内容；不鼓励带病工作。医务人员健康体检一方面可以及时发现疾病并得到及时治疗，另一方面也是为了患者的安全。3.落实医务人员带薪休假制度，并作为医院绩效考评的内容。落实劳动法工作时间规定。延长医生工作时间不是解决看病难的有效办法。轮班作业•轮班工作(ShiftWork)：一种工作组织方式，工人在同一地点交替工作。在一天不同时段完成相似的工作，以获得比单个工人更长的工作时间；•工作周期(WorkSets)：一组连续性的工作轮班，开始新一个工作周期之前，最少有36h的时间间隔。轮班作业--2B类致癌物•夜间轮班作业能够破坏正常的昼夜节律，引起昼夜节律生物钟的紊乱并引致疾病。•昼夜节律（circadianrhythms）源于人体本身，受控于下丘脑视交叉上核，在正常情况下以24h制运行并与白天-黑夜的循环同步。当外源的节律与内源生物钟失谐（mismatch），例如跨越不同时区或白班转夜班的轮班作业，昼夜节律就可能出现紊乱。人体生物钟的评价指标•利用核心体温、可的松、褪黑素和促甲状腺激素的水平衡量人体昼夜节律，其中血浆或唾液中的褪黑素的分泌节律是评估人体生物钟节律的最可靠的生物指标。尿6-硫酸根褪黑素（aMT6s）也用了来评估人体昼夜节律情况；•在正常24h制及昼夜同步的环境下，褪黑素的分泌高峰期是凌晨2-3，其•一般来说，人们的睡眠起始于褪黑素开始分泌后的1～2h，结束于褪黑素降至基础水平前的1～2h。生物钟昼夜节律是根据褪黑素分泌的起始时间、高峰及降至基础水平的时点来评定的。长期睡眠剥夺•心理•免疫•降低劳动能力及质量，事故高发韩启德院士癌症辩治•不能把杀死癌细胞作为主要治疗目标，而要真对癌症的真正病因进行治疗，尤其强调恢复患者自身免疫能力。•此外，精神及心理因素在癌症发生及预后方面的重要性需要特别强调。几个基本概念职业病职业相关性疾病职业有害因素职业接触史潜伏期健康监护职业病occupationaldisease企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病。法定职业病：法定职业病是指政府主管部门明文规定具有一定范围的职业病；工作相关性疾病与工作有关，但职业有害因素非唯一的直接因素。如煤矿工人消化性溃疡，警察的高血压。职业病与工作相关疾病医护人员：救治过程的艾滋病纳入职业病下肢静脉曲张、肌肉骨骼损伤等，属于工作相关疾病，但不是职业病。职业病潜伏期latentperiod机体自接触职业性有害因素至出现相应被确证的健康危害效应所需的时间。如尘肺病，从开始接触粉尘到患病，一般15年到20年左右时间。职业性有害因素职业性有害因素是指对从事职业活动的劳动者可能导致职业病或职业损伤的各种有害因素。职业活动中存在的各种有害的化学、物理、生物等因素以及在作业过程中产生的其他职业有害因素。例如劳动过程或组织过程产生的健康危害如职业紧张，以及轮班作业等。我国职业病发病趋势1000美元3000美元5000美元7000美金9000美金10000美金0.000美元5000美元安全生产事故、职业病与人均GDP分布关系事故及职业病发生率GDP增加GDP增加Developing发展中国家Developed发达国家职业病病谱、发病人数与一个国家经济水平及管理水平密切相关。年份新发病例数据来自国家卫计委我国近几年职业病发病情况2013年国家统计的职业病新发病例煤工尘肺矽肺其他尘肺中毒噪声性耳聋等合计26393例资料来源卫计委日本与西方国家相比•我们还是以传统的职业有害因素所致职业病为主；•西方国家已经逐步演变为肌肉骨骼损伤等为主；•职业病潜伏期很长，尤其尘肺，在未来一段时间会持续高发.32集体利益高于一切从理念看变化草原英雄小姐妹—龙梅和玉荣草原英雄小姐妹—龙梅和玉荣建国初期财产重于生命33下定决心、不怕牺牲排除万难、争取胜利从理念看变化“文革”时期放卫星、创高产大会战、搞翻番、献礼以人为本关注安全关爱生命依法治国不要带血的ＧＤＰ现阶段职业病的三级预防三级预防策略----职业病预防和控制三级预防控制并发症健康临床前期疾病一级预防控制病因保护敏感人群二级预防早期诊断、治疗职业医学职业卫生识别、评价、预测、控制健康监护、早期诊断、康复治疗一级预防：病因预防（群体）–预防、消除危害源头二级预防：早期发现、早期诊断、早期控制（群体）–工作场所定期职业危害评价–健康监护制度三级预防：控制疾病恶化，挽救残存功能（个体）–职业病人的治疗与康复–保障职业病人的权益职业病的三级预防职业卫生控制职业病发生的有力手段三氯乙烯中毒控制实例三氯乙烯用于电子产品的清洗有机溶剂易挥发并具有脂溶性，所以容易经呼吸及皮肤吸收使用有机溶剂的工作现场剥脱性皮炎病例大疱性表皮坏死松解如何控制？如何防治新工人往往在接触三氯乙烯后2-4周发病；假如能安全度过三个月，出现新病例机会较少；潜伏期无剂量---反应关系，三氯乙烯药疹样皮炎与工作场所三氯乙烯浓度无明显相关关系；获得痊愈后再次接触三氯乙烯，仍可再次发病；属于变态反应性疾病；临床表现：皮肤急性炎症性反应、发热、肝损害和浅表淋巴结肿大，起病类似“感冒”、“麻疹”或“过敏性皮炎”，易被误诊、延误治疗而导致严重后果；流行病学调查及临床、实验研究预防措施独立清洗房，避免无关人员接触；张贴警示标识，提示危害特点；禁止实行轮换制，严禁新进厂员工立即从事本作业；对新上岗工人，应先体检和培训，有皮肤病、肝病和皮肤过敏史者严禁从事本作业；上岗后严密观察4-5周，如有过敏表现者，立即调离岗位、送医院治疗并向疾控部门报告；如接触期超过45天而无不良反应者，说明体质已适应，可继续本作业；找代替：改用无毒或毒性更低的清洗剂如水溶性清洗剂等；买工伤保险。控制效果???作业环境得到了改善：中毒患者数量明显降低:深圳2000年发生了43例中毒患者，2001年仅发现了18例；目前已经基本没有中毒患者职业病管理及职业卫生服务我国职业病相关法律职业卫生法律法规标准体系中华人民共和国宪法社会保险法劳动法安全生产法职业病防治法工伤保险条例放射性同位素与射线装置放射防护条例使用有毒物品作业场所劳动保护条例尘肺病防治条例配套规章制度及职业卫生标准用人单位用人单位劳动者劳动者履行保护健康义务履行保护健康义务履行保护健康义务主张健康权利主张健康权利主张健康权利政府监管部门政府监管部门政府监管部门职业卫生服务机构职业卫生服务机构职业卫生服务机构职业病防治法有关当事方法律关系职业病防治法有关当事方法律关系职业病人享受什么待遇据《职业病诊断鉴定管理办法》及《职业病分类和目录》，劳动者被诊断为职业病，依照《职业病防治法》和《工伤保险条例》的规定，享受相应待遇：所在单位参加了工伤保险的，分别由工伤保险基金和用人单位支付相应待遇；未参加工伤保险的，其待遇由用人单位支付。用人单位不存在或者无法确认劳动关系的职业病病人，可以向地方人民政府申请医疗救助和生活等方面的救助。职业病诊断--复杂的过程《中华人民共和国职业病防治法》中提出了《职业病诊断与鉴定管理办法》申请职业病诊断时应当提供：职业史、既往史；职业健康监护档案复印件；职业健康检查结果；工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；　　诊断机构要求提供的其他必需的有关材料。　　用人单位和有关机构应当按照诊断机构的要求，如实提供必要的资料。职业病诊断因果关系判定原则前因后果----时序性原则职业病一定是发生在接触职业病危害因素之后，并符合致病因素所致疾病的生物学潜伏期的客观规律。生物学合理性原则职业病危害因素的理化特性、毒理学资料或其他特性能证实该因素可导致相应疾病，且疾病的临床表现与该因素的健康效应一致；剂量反应关系职业病危害因素与职业病的发生存在剂量反应关系。接触职业病危害因素的水平越高、接触时间越长，病情越严重或疾病的发病率越高；病因相对明确---可干预性原则对接触的职业性有害因素采取干预措施，可有效的防止职业病的发生或影响疾病向着好的方向转归。如消除或减少工作场所或职业活动中的职业性有害因素，可消除相应疾病的发生或降低发病率，多数职业病在脱离原工作场所后，疾病可好转、减轻。occupationalhealthservice（OHS）：是预防性服务，要求企事业单位的雇主、职工及其代表，建立和维持能保证工人安全和健康的工作环境，使工作适合于保持工人体格和精神健康。职业卫生服务职业卫生服务内容工作场所有害因素评价；职业人群健康监护；个体防护危害告知、健康教育和健康促进职业病和工伤的诊断、治疗和康复服务；实施与作业者健康有关的其他初级卫生保健服务；职业场所突发公共卫生事件的应急救援COH2S健康监护--定期健康体检健康监护（healthsurveillance）通过各种检查和分析，评价职业性有害因素对接触者健康影响及其程度，掌握职工健康状况，及时发现健康损害征象，以便采取相应的预防措施，防止有害因素所致疾患的发生和发展。对象：对从事接触职业病危害作业的劳动者：用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上