餐饮服务许可证申请表

餐饮服务许可证申请书申请人：申请日期：国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写，填写文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式二份。八、申请人在取得卫生行政许可后，需通过消防验收、环保达标并领取工商营业执照后方可正式开业。申请人地址经济性质固定资产(万)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：附申报资料页数编号资料名称□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；□7.保证食品安全的规章制度；□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；□9.生活饮用水安全检测报告；□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；□11.关键环节食品加工规程；□12.食品安全突发事件应急处置预案；□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；□14.与规模相适应的配送设备设施；□15.不属于被限定人员的说明资料；□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；□17.其他资料：申请人承诺本申请表填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人）签名：年月日申请单位经济性质经营场所和卫生设施情况经营场所面积（m2）卫生设施餐厅食具保洁柜（）个，食品保管柜（）个、洗手池（）个厨房烹饪区或间贴1.5米瓷砖（）、操作台（）个，油炉灶（）个、蒸柜（）个、抽油烟机（）个、食具保洁柜（）个，纱门（）、纱窗（）粗加工区或间肉类洗涤池（）个、水产洗涤池（）个、蔬菜洗涤池（）个、粗加工操作台（）个、密闭垃圾桶（）个切配区或间操作台（）个、冰箱（）个、冰柜（）个、刀砧板（）套、菜架（）餐具洗消区或间餐具洗涤池（）个、电子消毒柜（）个、洗碗机（）个、蒸汽消毒柜（）个、消毒专用灶锅（）个、餐具保洁柜（）个备餐间或配餐间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（）盏、空调（）个凉菜间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（）盏、空调（）个水果间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（）盏、空调（）个裱花间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（）盏、空调（）个点心间贴1.5米瓷砖（）、原料桶（）个、原料保管柜（）个、纱门（）、纱窗（）、凉饼架（）个烧烤区或间专用洗涤池（）个、用具存放柜（）个、腌制区（）、卤制区（）、晾凉区（）个食品仓库物品存放架（）、冻库（）、“三防”设施（）更衣室洗手池（）、鞋柜（）、更衣柜（）卫生间洗手池（）、水冲式（）、食品处理区外（）申请人签字（盖章）：材料接收情况经办人签名：年月日经办监督员意见经办人签名：年月日现场核查初次核查意见：监督员签名：年月日再次核查意见：监督员签名：年月日卫生和计划生育局审批意见审批意见：领导签名：年月日许可证发放单位名称：地址：法定代表人（负责人或业主）：（）许可类别：备注栏：许可证号：湘餐证字__________________________号发证机关（加盖公章）：发证日期：年月日有效期限及备注：年月日至年月日【□新发，□延续，□变更，□补发】打证人（签名）：校对人（签名）：