高空作业审批表

高空作业审批表申请日期：编号：申请申请单位申请单位：________________________填表人：________________施工现场安全负责人（含联系方式）：____________电话：__________________作业内容作业时间年月日时至月日时作业地点作业级别高空作业方式□位于天花板或屋顶上方施工□踩于管线上或钢梁施工□在楼梯上使用梯子施工□外墙施工□位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工□脚手架施工其他（）安全设施安全帽安全带安全网隔离警示其他（）作业前检查事项：□是□否□不需要1、施工现场已加设隔离或警告标志。□是□否□不需要2、作业地点下方安全可靠。□是□否□不需要3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。□是□否□不需要4、已准备足够数量安全带或装妥安全网。□是□否□不需要5、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。□是□否□不需要6、电气施工已完成安全检查。□是□否□不需要7、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。□是□否□不需要8、施工人员为男性，年满18岁且不超过55岁。□是□否□不需要9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。10、其他注意事项：__________________许可申请人签名：（本单位施工区域指定人员）施工方安全负责人签名：（不得离开现场）安全部经理/组织部门负责人/安全专员签名：分管安全领导签名：准予施工□不准施工□作业后作业后检查事项：□是□否1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。□是□否2、梯子、施工架已移除或拆除。□是□否□不需要3、所有隔离措施已拆除且已恢复。施工方现场安全负责人签名：本单位现场安全负责人签字：（交回安全部存档）注1：承包商若有违反许可证之规定，本公司可依承工程建设管理奖惩制度，施以适当处罚。注2:本许可证期限内有效，逾期仍需作业得事先再提出申请。注3：一式二份分送(1)安全部、组织部门留存(2)施工单位张贴现场