机械通气患者气道湿化方式的应用

机械通气患者气道湿化方式的应用急诊科石群主要内容◆前言◆加热湿化器湿化法◆温湿交换器湿化法◆滴注湿化法◆雾化湿化法2前言◆有创机械通气包括经气管插管和气管切开通气◆绕过了上气道的加温加湿和防护功能，吸入干冷的医用气体3前言造成肺炎、肺不张等并发症下呼吸道分泌物的水分丢失增加，造成气道分泌物黏稠、纤毛运动能力下降吸入气体要由下呼吸道来加温和湿化人工气道的建立破坏了上呼吸道的加温加湿功能生理状态下，鼻腔、咽喉部及呼吸道黏膜对吸入空气有加温加湿的作用4前言合理的气道湿化是保持有效通气和预防并发症的关键！5主要内容◆前言◆加热湿化器湿化法◆温湿交换器湿化法◆滴注湿化法◆雾化湿化法6加热湿化器湿化法7•heatedhumidifier（HH）•通过电加热方法使湿化罐中的灭菌蒸馏水蒸发而加温湿化气体加热湿化器湿化法◆呼吸机吸气端温度较湿化器设定温度低2℃◆吸气端气体温度为36℃，对一般患者而言是最佳设定温度。◆加热湿化器有气道湿化充足的优点，是使用呼吸机时必备的气道湿化方法。8加热湿化器湿化法◆随着气体在呼吸管路中传输，气体热量丢失，温度下降，管路中出现大量冷凝水，极大地影响湿化效果◆冷凝水是发生呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）的高危因素。9加热湿化器湿化法◆在管道内置加热导丝，通过温度传感器随时反馈温度信号到主机，调节加热器和管路中加热丝的功率，使吸入气体基本稳定在37oC，保障良好的湿化，且能有效减少冷凝水的产生，常可获得比普通HH更佳的效果。10加热湿化器湿化法◆内置加热导丝的湿化系统相较于普通HH，气道分泌物更稀薄，管道积水及呼吸机报警次数更少，机械通气时间更短，VAP发生率更低，输送气体到达气管切开处时为最佳湿化气体(37oC，相对湿度为100％，绝对湿度为44mgH2O/L)。11主要内容◆前言◆加热湿化器湿化法◆温湿交换器湿化法◆滴注湿化法◆雾化湿化法12热湿交换器湿化法◆HeatandMoistureExchanger（HME)◆人工鼻13热湿交换器湿化法◆人工鼻是由吸水材料及亲水化合物构成。当气体呼出时，热、水被保留下来；当气体通过HME吸入时，热、水重新进入气道内。人工鼻中有细菌病毒过滤器，能阻挡和吸附细菌、病毒。◆操作简单、环路无凝集、对微生物有过滤作用，在欧美国家得到广泛应用。14热湿交换器湿化法◆与HH相比，HME湿化效果更好，用呼吸机治疗时间、住ICU时间、护理用时更少。◆但预防VAP方面，人工也鼻优于未含管道加热导丝的加热湿化器，但并不优于含管道加热导丝的加热湿化器。15热湿交换器湿化法◆临床上具体选择湿化装置尚须判断是否存在HH、HME的禁忌证来决定。◆HME只能利用患者呼出气来湿化吸入气体，并不额外提供热量和水气---不适用于脱水、低温或肺部疾患引发的分泌物储留患者。◆HME会导致呼吸功、阻力增加---不适于COPD、气道高阻力疾病的患者。◆HME会导致无效腔增加---急性肺损伤或ARDS等呼吸肌麻痹者，可引起少的但有意义的PaCO2升高。16热湿交换器湿化法◆在使用HME时，对于脱水、低温、痰多、黏稠、呼吸肌力量弱、严重气道阻塞性疾病的患者，需要特别谨慎小心。17主要内容◆前言◆加热湿化器湿化法◆温湿交换器湿化法◆滴注湿化法◆雾化湿化法18滴注湿化法滴注湿化法间断推注湿化法持续滴注湿化法19间断推注湿化法◆用注射器抽取湿化液3-5ml，脱下针头后沿人工气道管壁将湿化液注入，间隔30-60min一次。◆缺点：人工注入量不易控制，速度不均匀，当液体迅速流入下呼吸道时易引起刺激性咳嗽，将湿化液喷出，致湿化量不足及吸痰频率增加，出现气道出血、感染、低氧血症等并发症。且容易造成气道壁上的细菌移位，而增高VAP的发生率。20间断推注湿化法◆因此，美国呼吸治疗学会(AARC)推荐不应在吸痰前常规推注盐水。◆然而，间断推注湿化法用于吸痰前湿化可以刺激气道并引发咳嗽反射，能使深部痰液易于咳出，因此现在临床部分科室仍在使用。21持续滴注湿化法◆采用输液器、输液泵、微量泵或止痛泵等向气道内持续滴注湿化液。◆湿化液沿套管内壁均匀、缓慢而持续的流入，能减少对气道的刺激，从而避免了刺激性咳嗽。22持续滴注湿化法◆输液器滴注法是将静脉输液管剪去针头，将头皮针软管插入人工气道内壁，成人3～4cm，以0.2～0.4ml/min，250～300ml/24h的速度持续滴注。◆缺点是滴速不易调节、湿化量难以掌握，调节器可能自行滑动等问题，需要护理人员加强巡视。◆可调节精密输液器湿化气道的效果，可设定滴注速度，克服了普通输液器的缺陷。23持续滴注湿化法◆泵管滴注湿化法以2～4ml/h恒速24h持续套管内注入湿化液◆与间断滴注法相比，微量泵持续滴注刺激小，痰液更稀薄，血氧饱和度明显增加。24持续滴注湿化法◆一次性止痛泵的优势在于其体积较小，末端有一个较小的夹子，在使用时可将其固定于患者胸前或枕边。且一次性镇痛泵具有较好的密封性，有效的避免了再污染的发生，降低了肺部感染的发生率。◆每只止痛泵可反复应用5d，成本较高，限制了其在临床的使用。25主要内容◆前言◆加热湿化器湿化法◆温湿交换器湿化法◆滴注湿化法◆雾化湿化法26雾化湿化法◆雾化方法使湿化液在肺部的分布更加均匀，雾状气体对呼吸道黏膜的刺激性很小，使呼吸道处于近似生理湿化状态。◆有文献指出持续雾化会导致肺不张，引起患者血氧分压下降，主张采用小雾量、短时间、间歇雾化法。27雾化湿化法◆然而，雾化器喷出的气体由于减压和蒸发作用，温度明显降低，起不到加温的作用；另外，因其含水量较高有过度湿化的危险，也容易携带病原微生物。因此，故临床常用于气道内给药的治疗。28人工气道湿化法◆人工气道的湿化方法较多，各有其优缺点。可单一使用，也可联合使用。◆根据患者病情具体选择。29