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上海市静安区中心医院1医务人员控烟情况调查表【填表说明:十分感谢您参与本次调查!此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场。此非实名调查,各调查选项无对错之分,您的个人信息将被保密。希望您如实填写,多谢您的合作!】1、性别:①男;②女2、年龄:_________岁3、职务:①医生②护士③医技④药房⑤行政⑥后勤及其他4、您对吸烟的总体态度:①坚决反对②最好不要吸③无所谓④少吸一点没关系⑤很支持5、您对身边的吸烟者:①理解接受②勉强接受③听其自然④难以接受6、对本院推动控烟的情况:①很满意②满意③不满意④很不满意7、看到患者在院内吸烟:①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问8、看到探病者在院内吸烟:①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问9、看到医院职工在院内吸烟:①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问10、劝家人亲友戒烟:①经常做②偶尔做③绝少做11、对戒烟方法的看法(可多选):①戒烟要成功,先得下决心;②只要有决心,戒烟很容易;③干戒很困难,需要戒烟药;④用了戒烟药,戒烟就轻松;⑤戒烟药无用,还是戒不掉;⑥戒烟需坚持,否则易复吸;12、您是否吸烟:①是,目前每天都吸;②否,以前吸过,早就戒了;③否,从不吸烟。(若选择“①”,请回答13~18题;若选择“②”,请回答19~20题;若选择“③”,调查结束,谢谢!)吸烟者情况调查:13、开始吸烟的年龄为多少岁?_______岁14、目前平均每天吸烟多少支?_______支上海市静安区中心医院215、以往吸烟最高量曾达每天多少支?_______支16、以往是否曾经尝试戒烟?①是②否如果曾经尝试,曾尝试______次;最长持续时间大约为多少天?_______天;再次吸烟是因为:①烟瘾发作②朋友同事吸烟③工作压力④应酬需要⑤其他:_____________。17、我深知吸烟有害,但仍在吸烟,主要理由为:(可多选)___________________①我烟瘾不大,以后随时可戒,目前不谈;②到现在为止,我还没有吸烟致病的情况发生;③我别无不良嗜好,只有吸烟,无妨保留;④戒烟由我自主,别人劝戒和加压,引起我反感;⑤工作很忙,要靠吸烟提神和放松;⑥同事、朋友很多吸烟,我一人戒烟很难;⑦医院控烟不严,吸烟可行,无需戒烟;⑧戒烟要等到特殊情况发生,例如患病、妻子怀孕等;⑨吸烟长寿者大有人在,我自信是幸运者之一;⑩活得太久也没意思,不如及时享乐;⑪戒了几次戒不掉,干脆不戒了;⑫其他:____________________________________。18、2017.3.1起《上海市公共场所控制吸烟条例》已经正式施行,您有没有戒烟的计划?①我打算尽快戒烟;②我可以不在公共场所吸烟,条例管不着,不用戒;③现在不想,以后想戒了再戒;④吸烟是我自己的事,谁也不能限制我,绝不戒。戒烟成功者调查19、您是如何戒烟成功的?①无特别方法,干戒;②借助戒烟产品/药物;③用自助戒烟资料;④在戒烟门诊帮助下戒烟。20、您认为自己戒烟成功的关键原因是什么?①认识到吸烟的危害;②家人支持鼓励;③朋友成功戒烟的榜样;④医生的警告;⑤戒烟药物的帮助;⑥《公共场所控制吸烟条例》;⑦吸烟导致患病;⑧亲戚朋友因吸烟而患病;⑨其他:____________。
本文标题:医务人员控烟情况调查表
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