孕产妇急救中心急危重症处理原则

孕产妇急救中心急危重症处理原则郑州大学第三附属医院崔世红羊水栓塞一、临床表现1．分娩时或分娩后短时间内出现严重休克，伴有寒战、烦躁、咳嗽等先兆症状，接着出现呼吸困难，肺动脉高压，抽搐继而呼吸、循环衰竭。大约1／3病人半小时内死亡，1／3患者1小时内死亡。2．DIC凝血功能障碍，开始高凝继而发展到低凝，皮肤粘膜创面出血，继之便血、血尿。呕血、牙龈出血等多部位、全身出血，阴道出血呈“倾倒式”大量出血。3．急性肾功能衰竭：由于肾脏的低灌流、微血栓所致，如24小时尿量少于100cc称无尿，少于400cc称少尿。急性肾衰无尿少尿出现，BUN上升、血肌酐增加。4．胎儿宫内缺氧，胎儿死亡率增加。发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。1.心肺功能衰竭和休克2.DIC引起的出血3.急性肾功衰竭1.休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱2.DIC难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血3.急性肾功衰竭少尿、无尿、尿毒症特别指出的是：以上症状在每一位患者中不一定同时出现，也不是必须从第一症状发展到第二、第三症状。可以以休克为主要表现，也可以以DIC为主要表现，千万注意不可把羊水栓塞导致的产后出血误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗。二、实验室诊断--特异性检查血液中找到羊水成份可以确定诊断。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在临死前或死后立即抽了外周静脉血或心血涂片发现了羊水的有形物质或鳞状上皮细胞。血标本取自右心室最好，临床上可利用中心静脉压测定时插管取上腔或下腔静脉血，或心跳骤停时心内注射时取血，离心静止分成三层，低层为血球，中层为白细胞及羊水，表层为血浆，取中层涂片染色进行镜检。三、诊断要点临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查：1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损4.DIC检查：5.尸检：四、处理（management)临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则：改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC防治肾功能衰竭预防感染羊水栓塞抢救的九项措施DROP-CHHEBS九项措施D——多巴胺R——酚妥拉明O——氧P——罂粟碱C——西地兰H——激素HE——肝素B——输血S——NaHCO3羊水栓塞抢救的九项措施关键是早发现、早诊断、早治疗。1．抗过敏：地塞米松20mg～40mgIV。2．缺氧是死亡的根本原因，经鼻管给氧与供氧吸入氧流量有关，每提高1升氧流量只能提高2％氧浓度。因此不主张鼻管给氧，应视患者情况给予面罩给氧或高频通气给氧，必要时气管插管给氧。3．治疗肺动脉高压：盐酸罂粟碱30~90mg溶于10%~25%的葡萄糖中静推，酚妥拉明20mg静脉滴入，氨茶碱250mg加入5%~10%GS，IV；压宁定25mg静脉滴入，其它如654-Ⅱ4．抗休克：扩容应在中心静脉压监测之下进行，（输血、补液）血管活性药物首选多巴胺，它可以增强心肌收缩力，增加心排出量，具有升压及扩张血管的功能，增加血流量，特别是肾血流量。如血压上升不满意，视情况可以加用阿拉明。5．防治DIC：早期使用肝素，肝素为硫酸粘多糖，具有强大的抗凝作用，主要对抗凝血酶，防止微血栓形成，但不能溶解已形成的血栓。一般25～50mg放入生理盐水中1小时内滴入，24小时可以用150～200mg，其它输新鲜血及纤维蛋白原。6．预防治疗心衰，使用西地兰。7．防止肾衰保护肾脏：速尿的应用。8．纠正酸中毒：在酸中毒时，使血管对活性药物失去敏感性，因此抢救休克过程中，除扩容、使用血管活性药物外，纠正酸中毒非常重要。一般使用5%NaHCO3，如有化验条件，临床上可根据血气分析，二氧化碳结合力来决定用量，可以每公斤体重给1毫克当量。9．防治感染：使用对肝肾无损害的抗菌素。10．产科处理：羊水进人母体血循环后，子宫不再收缩，待病情稳定，应考虑结束分娩。*宫口未开大，可行剖腹产；*如宫口已开全可以手术助产；*产后出血时，必要时行子宫切除术，不能积极施行，也不可错过机会。*关于子宫收缩剂的使用问题，一般认为当产妇处于休克状态，肌肉松弛，子宫肌肉失去对药物的反应性，宫缩剂的使用效果甚少，反而有可能将子宫血窦中的羊水再次挤入母体血循环。子痫前期分类临床表现妊娠期高血压（gestationalhypertension）BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊。子痫前期（pre-eclampsia）轻度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐106μmol/L；血小板100×109/L;微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫（eclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100×109/L妊娠合并慢性高血压（chronichypertension）BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后一、临床表现及分类通常正常妊娠、贫血及低蛋白症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。重度子痫前期可有如下任一表现收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白≥5g血清肌酐升高少尿，24小时尿500ml肺水肿微血管性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶——AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）脑血管意外凝血功能障碍抽搐二.诊断1、病史有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。2、主要临床表现（1）高血压（2）蛋白尿（3）水肿（4）自觉症状（5）抽搐与昏迷3、辅助检查（1）血液检查（2）肝肾功能测定（3）尿液检查（4）眼底检查（5）其他检查：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监护，脑血流图检查等。三.鉴别诊断慢性肾炎合并妊娠癫痫脑炎脑肿瘤脑溢血癔病糖尿病酮症酸中毒低血糖昏迷1、对孕产妇的影响：胎盘早剥，肺水肿，凝血功能障碍，脑溢血，急性肾功能衰竭，心衰HELLP综合征（溶血，肝酶升高，血小板减少），产后出血及产后血循环衰竭等并发症。七.对母儿的影响2、对胎儿的影响：子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。子痫前期－子痫常用药物子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。镇静地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。首选药物为硫酸镁1）作用机制：Mg++抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信号传导，使骨骼肌松弛；Mg++刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；Mg++使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；Mg++可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。解痉2）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐目的：延长孕周或改变围生期结局。用于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。降压1）肼屈嗪：周围血管扩张剂，扩张周围小动脉→外周阻力↓→血压↓→心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量↑降压快，舒张压下降显著。副作用：头痛、潮热、心率加快。可以口服、静推。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。2）拉贝洛尔：α、β能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。3）硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压↓。4）尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。5）甲基多巴：中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。6）硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。适时终止妊娠终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗24~48h仍无明显好转者。子痫前期患者孕周已超过34周。子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式：引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。产后子痫多发生于产后24h至10日内，故产后不应放松子痫的预防。子痫的处理子痫处理原则：1）控制抽搐：①首选硫酸镁（25%硫酸镁20ml+25%Glu20mliv，＞5min，继之以2g/h静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。②用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压；2）血压过高时给予降压药；3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4%NaHCO3纠正酸中毒；4）终止妊娠：抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧；专人护理，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管）；置牙垫防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤。密切观察病情变化：及早发现心衰、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中居第二位妊娠合并心脏病妊娠、分娩对心脏病的影响——增加心脏负担1、妊娠期：血容量↑→心率排出量↑