高血压患者随访服务记录表填写注意事项

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日注意事项随访方式1门诊2家庭3电话□每年提供至少4次面对面随访、以门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□其他：许多高血压患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填头痛头晕、眼花耳鸣等，工作中应填写病人实际症状。不确定可以勾选哪一症状的情形，可以在“其他”里描述。例如：多次中风后卧床不起的患者，可以在“其他”里写：卧床不起。体征血压（mmHg）药物措施或非药物措施之后的血压值，血压正常说明病人达到控制的效果体重（kg)／体质指数／19低体重（营养不足），19-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖心率其他为便于计算体质指数，可以将身高等其他常规体检所得值写在这里。生活方式指导日吸烟量（支）／建议坚决戒烟。日饮酒量（两）／建议限制饮酒，白酒1两/日，其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动次/周分钟/次次/周分钟/次建议运动3～5次/周，≥30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运动为主。摄盐情况（咸淡）／建议每日摄入食盐6克/人/日心理调整1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□指患者是否遵照医生的：非药物治疗措施、药物治疗措施。辅助检查*记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□“控制满意”意为血压控制达标、无其他异常；“控制不满意”意为血压控制不达标或有其他异常。应注意与所测血压值相一致，避免逻辑错误。用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg其他药物用法用量每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名在用药情况里：1、村医及其他正式医疗机构给病人开的处方，均可抄写至此。2、如患者照方子用药了，则在“服药依从性”里选‘1’；间断选‘2’，不服药选‘3’。3、如果此处不填，则表示我们未建议其服药，也没有其他医疗机构为其开处方嘱其服药。关于转诊：１、连续两次随访均“控制不满意”，应该转诊。２、“控制满意”的情形，既要血压值达到控制要求，又要无其他异常。其他异常包括：出现新的药物不良反应或原有的药物不良反应加强、出现新的并发症或原有并发症加强。３、当次随访发现血压值由上次随访的１级跃升到２级并出现其他异常，或者当次血压值达到３级高血压的，应当直接转诊。４、不论患者是否同意转诊，均应建议转诊并出具双向转诊单。当面表示不愿转诊的，应当请其在转诊单上签字并通知其“其他联系人”。填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。