重症患儿术后营养支持

重症患儿术后营养支持新医大一附院重症医学科柴瑞峰1.重症患儿术后营养支持重要性2.文献解读3.总结重症患儿术后营养支持重要性外科手术对机体是一种创伤，可引起内分泌及代谢过程的改变，会导致体内营养物质高度消耗，因此，必须给予合理的营养。它关系到手术成败及术后伤口和体质的恢复。如何营养支持文献解读一.营养评估的重要性1．营养状况对危重症患儿预后的影响：器官功能下降－心、肝、肾等伤口愈合缓慢免疫功能下降－容易感染并发症增加ICU留观时间、住院时间延长死亡率增加增加住院费用营养不良发生率全球范围内，150个临床研究显示，住院患儿营养不良发生率为42-53%；我国，39%的住院患儿，40%外科手术患儿存在营养不良。48小时内开始评估；每周评估一次。连续、动态的营养评估一.营养评估的重要性2．儿童营养风险筛查方法：•儿科营养风险评分PNYS•儿科主观全面营养评价SGNA•儿科Yorkhill营养不良评分PYMS•儿科营养不良评估筛查工具STAMP•营养风险及发育不良筛查工具STRONGkid儿科营养不良评估筛选工具STAMP评分内容（共9分）评分结果临床诊断营养摄入人体测量指标评分等级肯定存在营养不良指征（3分）无摄入（3分）3个百分位数栏或体重第2百分位数（3分）高度风险（=4分）可能存在营养不良指标（2分）最近减少（2分）2个百分数栏（1分）中度风险（2-3分）无营养不良指征（0分）无变化/良好（0分）相似的百分位数（0分）低度风险（0-1分）◆主观临床评价：1分皮下脂肪和/或肌肉的减少和/或瘦削的脸◆高风险疾病（共23种）2分◆营养的摄取与丢失1分存在以下之一：最近几天大便≥5次/天或呕吐3次/天入院前几天主动摄食减少饮食上入院前已有进行营养干预的建议因为疼痛缺乏足够的摄入◆体重减轻/体重增长过缓：1分在近几周/月内是否存在体重减轻1岁内儿童存在体重增长过缓第一次评估在入院48小时之内完成第1）、2）条由儿科医生评定第3）、4）条与患儿父母或照顾者商量后评定营养不良及发育不良筛查工具（STONGkid）STONGkid的23种营养高风险疾病：神经性厌食烧伤支气管肺发育不良（最大不超过2岁）乳糜泻囊性纤维化未成熟儿或早产儿（纠正年龄小于6月）慢性心脏疾病AIDS炎症性肠病肿瘤慢性肝脏疾病慢性肾脏疾病胰腺炎短肠综合征肌肉疾病代谢性疾病外伤心理障碍/精神发育落后择期大手术慢性腹泻消化道畸形多种食物过敏/不耐受吞咽困难其他方法身高、体重和头围（＜36月）是营养筛查基本内容建议选择年龄别体质指数（BMI）及年龄别体重Z值国际上尚无公认并推广使用的营养风险筛查工具二.危重患儿的合理能量需求1．能量供给的推荐值：间接测热法：测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。间接测热法局限性：设施昂贵气体检测设备成本高易受高频振荡通气、无创呼吸支持或高浓度吸氧等因素影响二.危重患儿的合理能量需求2．公式法预测能量供给：Harris-Benedict公式（传统）男性BEE=66.5+13.8W+5H－6.8ASchofield公式（2017）男性BEE=17.5W+651床旁二氧化碳测量仪（机械通气）二.危重患儿的合理能量需求3．目标能量摄入：中国指南20181～8岁危重症儿童MREE参考值为50kcal/kg·d，5～12岁危重症儿童MREE参考值880kcal/dASPEN2017一周末达到目标热卡的2/3三.蛋白质的合理摄入1．危重患儿最低蛋白质摄入推荐量：ASPEN2017推荐最低蛋白质摄入量：1.5g（/kg·d）；机械通气患儿大于此阈值，60天死亡率下降三.蛋白质的合理摄入2．蛋白质供给最佳时机：早期供给蛋白质以---促进正氮平衡改善临床预后降低并发症降低病死率三.蛋白质的合理摄入因人而异个体化治疗3．如何确定危重患儿蛋白质供给目标：儿童营养素推荐摄入量(RNIs)蛋白质(g)能量(Kcal)维生素C(mg)维生素B1(mg)维生素B2(mg)钙(mg)铁(mg)锌(mg)4岁301300(男)1250(女)701.20.780012127岁401700(男)1550女)801.20.98001213.511-14岁60-752400(男)2200(女)901.21.2100016(男)18(女)18(男)15(女)成人65(男)55(女)2600(男)2100(女)1001.4(男)1.3(女)1.4(男)1.2(女)80015(男)20(女)15(男)11.5(女)方法一《2013中国居民膳食参考摄入量》年龄热量(千卡/公斤体重/天)蛋白质(克/公斤体重/天)脂肪(克/公斤体重/天)碳水化合物(克/公斤体重/天)0-1月110-1203-43-514-171-12月100-1102.5-33-414-161–6岁90–1102-32-314-167–12岁70–902-32-311-1312岁35–701-22-33-9Koletzkoetal.PediatricGastroenterolNutrition2005;41(Duppl2):S1-S87方法二ASPEN2009推荐蛋白质摄入量：0～2岁为2～3g（/kg·d）；＞2～13岁为1.5～2.0g（/kg·d）；＞13～18岁为1.5g（/kg·d）。方法三四.肠内营养依然是危重患儿的首选多国指南推荐：PICU患儿营养支持治疗的首选方式是肠内营养如果肠道有功能，就应给予合理的肠内营养(A级推荐)。中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》当需要特殊营养支持时，通常应当优先考虑使用肠内营养而非肠外营养(B级推荐)。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)成人及儿童患者肠外肠内营养应用指南1．危重患儿肠内营养的可行性与肠外营养相比，肠内营养具有明显优势保持肠黏膜屏障和功能的完整性，降低细菌移位发生风险；减弱全身炎症和分解代谢反应，并发症少，改善生存率；缩短住院时间，减轻患儿负担；中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.JParenterEnteralNutr.2002:26(1s).四.肠内营养是危重患儿的首选维持肠黏膜结构和功能完整有效减少细菌易位降低肠源性感染加速门静脉血液循环2．肠内营养的优势ChiarelliA,EnziG,CasadeiA,etal.AmJClinNutr1990;51:1035–1039尽早开始肠内营养，尽早取得临床获益80%70%60%50%40%30%20%20%10%0%住院时间感染率100908070605040302010070%69.230%89.0(天)延迟营养早期肠内营养57.1%22.2%P≤0.05早期肠内营养可降低患者感染发生率，缩短住院时间3．肠内营养的开始时机：在入ICU后24-48小时早期开始肠内营养，并在一周内达到喂养目标2/3肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内营养指南推荐：ICU患者应尽早开始营养支持治疗2017SCCM/ASPEN指南四.肠内营养依然是危重患儿的首选3．增加肠内营养的适宜方法：逐步增加床旁监测胃管喂养(首选方法)推注法：成熟且胃排空基本正常间歇输注法：间隔14小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者持续输注法：连续2024小时输液泵输注仅建议上述两种管饲方法不能耐受者肠管喂养(非首选方法)适于胃动力障碍、肺吸入高危者幽门后喂养外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管必须用输液泵，无菌要求更高四.肠内营养依然是危重患儿的首选4．肠内营养的最佳途径：五.营养支持小组或专用营养师在优化营养治疗中的作用营养支持团队（NST）组成：NST的工作：临床医师实施营养评估营养师调整营养方案药剂师优化营养支持治疗护士胃肠道功能良好欠佳差胃肠内营养胃肠外营养完全部分完全经口进食短期内改善营养状况且具有适当的能不能外周静脉通路能不能口服喂养管饲喂养(强化饮食)(要素饮食)外周静脉途径中心静脉途径六.补充性肠外营养的开始时间禁忌证(B)–完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形–坏死性小肠结肠炎–严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭–高流量小肠瘘相对禁忌证–机会性感染可能：如上颚-面部手术等肠内营养禁忌症及相对禁忌症：补充性肠外营养的开始时间：1.不推荐在入院的24h内即开始肠外营养2.处于正常营养状态和具有低风险营养不良的患儿，补充性肠外营养应推迟至入住PICU的1周后3.存在严重营养不良或具有营养不良高危因素的危重患儿，补充性肠外营养不应拘泥于入PICU的第8天七.免疫营养常见免疫营养：谷氨酰胺精氨酸核苷酸ω-3脂肪酸纤维素抗氧化剂2017指南意见：不推荐！不推荐！不推荐！谷氨酰胺显著增加总病死率ω-3脂肪酸有害总结------------指南强推荐1.营养状况对危重症患儿预后非常重要2.危重症患儿蛋白补充不少于1.5g/kg.d3.每日膳食营养蛋白量不适用危重症患儿4.肠内营养是最佳供能方式5.入ICU24小时内无需肠外营养6.不推荐危重症患儿应用免疫营养谢谢