2019重症患者营养支持

危重患者营养支持（一）广西中医学院附属瑞康医院重症医学科2019二十世纪重症医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery临床营养支持的发展1968年Dudrick与Wilmore创用静脉营养后，解决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的难题,带动了营养支持的发展；40多年来，营养供给的方法、制剂与基础理论都在不断地改进,对临床疾病的代谢改变也都有深入的研究,使临床营养支持的理论、策略都有很大进步；2019年,中华医学会重症医学分会推出了“危重病人营养支持指导意见”,并进行相应推广教育。临床营养支持的发展早期临床营养支持：侧重于对热卡和多种基本营养素的补充；现代临床营养支持：超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用；目前建议将临床营养支持改称“营养治疗”，包括三个方面：临床营养支持的发展⑴补充性营养支持：即对原有营养不良或因疾病(如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充；⑵维护性营养支持：因疾病危重,分解代谢率高,分解代谢高于合成代谢或是由于疾病、手术不能经口进食5d以上(如胃存在幽门梗阻),机体极需营养,而因分解代谢高,达不到组织合成；⑶治疗性营养支持：某些营养物质如谷氨酰胺、鱼油、赖氨酸等有药理性作用,称之为药理性营养,有明确的治疗性作用。住院病人营养不良发生率40-50%的住院病人存在营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40-100%临床营养支持的必要性营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后；及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后；不当（如延迟、过多）的营养支持将导致累积能量负平衡的加重，从而影响患者的预后。在应激状态下，危重病人体内的分解代谢与合成代谢仍然是共存的，只是打破了既往生理状态下的平衡，主要表现为分解代谢明显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖、脂肪的动员和分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、每日氮丢失可高达15-30g/d，相当于蛋白质约90-180g/d，导致严重的能量与营养的负平衡，进一步导致营养状况的迅速下降，出现不同程度的营养不良，生理功能受损。危重疾病状态下营养与代谢改变体内激素水平的变化交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放增加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗，葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢，分解加速，血糖增高；多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改变。能量代谢障碍肝细胞有氧代谢障碍：导致葡糖糖的有氧氧化障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁酸降低；高血糖和糖利用障碍胰岛素抵抗现象；机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速分解消耗；糖异生明显增强：血糖明显增高。脂肪代谢紊乱急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明显特征。蛋白质分解出现明显负氮平衡，机体能量消耗依赖于肌肉蛋白及细胞结构的大量分解，骨骼肌迅速萎缩；急性期蛋白合成在早期显著增加，但总体净蛋白合成降低；支链氨基酸与芳香族氨基酸比值明显下降。胃肠道功能改变胃肠动力障碍；消化腺分泌功能受抑制；应激性溃疡；肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。营养不良的评估方法病史：饮食习惯，酗酒，体重变化；人体测量：身高、体重、理想体重、体重指数、皮褶厚度、上臂围、握力及肌肉饱满度；实验室检测：白蛋白，胆固醇，甘油三酯，血红蛋白，淋巴细胞计数；氮平衡：氮平衡=氮摄入(g)-氮生成(g)或=[蛋白质摄入(g)/6.25]-氮生成；免疫功能评价：T细胞功能测定等。营养不良类型及诊断蛋白质营养不良：内脏蛋白含量与免疫机能降低，人体测量正常，见于急性，以往营养状况良好病人；蛋白质-能量营养不良：人体测量异常，但血清蛋白维持正常，见于慢性消耗；混合型营养不良：严重的危及生命的营养不良，骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均明显减少，多器官功能受损，感染发生率高。营养支持在治疗措施中的地位在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良……），营养支持成为一些疾病的主要治疗手段，理应与其他治疗同等重要，应及时或提前给予；及时补充优于事后纠正危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；纠正已存在的营养不良,阻止进行性蛋白质-热量的消耗,调整和改善病人的代谢状态(包括液体和电解质),减少并发症的发生率和缩短住院日；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。危重症患者营养支持原则维持机体水、电解质平衡为第一需要；控制应激性高血糖：应激性高血糖是ICU患者普遍存在的问题，任何形式的营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.11～8.13mmol/L)可明显改善重症患者的预后；合理的能量供给：实现重症患者有效营养支持的保障；不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。危重症患者营养支持的时机原则：经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持（呼吸、循环相对稳定及内环境紊乱基本纠正后）；时间：一般在有效复苏与初期治疗24-48小时后可考虑开始。危重症患者不宜营养支持的情况复苏早期、血流动力学尚未稳定、特别是容量复苏尚不充分时；存在严重的代谢紊乱如应激性高血糖尚未得到有效控制，严重酸中毒等；存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予肾替代治疗的患者，不当应用将使器官功能障碍加重甚至衰竭。营养支持途径与选择原则肠外营养支持：parenteralnutrition,PN，通过外周或中心静脉途径。肠内营养营养支持：enteralnutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径。由于对营养作用认识的加深、营养制剂的改进和对机体代谢改变的了解,营养供给的途径也在改变:营养支持的选择金标准约以每10年为一阶段出现一次改变：20世纪70年代：当患者需要营养支持时,首选静脉营养；20世纪80年代：当患者需要营养支持时,首选周围静脉营养；20世纪90年代：当肠道有功能,且能安全使用时,使用它；当前：应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用。营养支持途径的选择原则只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内营养；肠内营养不可实施时才考虑或联合应用肠外营养。能量代谢与能量需要能量的产生来自于：碳水化合物、脂肪和蛋白质。能量代谢中消耗氧气并产生二氧化碳。通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE）来评价估计机体的能量需求。能量需要量的确定25-35kcal/kg·dHarris-Benedict公式：测定基础代谢率间接能量测定仪过度喂养的危害危重症患者能量供给认识许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血糖；早期采取允许性低热卡原则；控制营养治疗中的高血糖；兼顾患者脏器功能状况、需求与耐受。营养支持在临床应用中存在的常见问题营养素供给不足或不当;营养素供给过多(过度营养同样有害)；将白蛋白作为氮源;偏重肠外营养而忽视了肠内营养的重要性；由营养支持带来的并发症的处理。来自循证医学的建议推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）推荐意见：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）推荐意见：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。（E级）来自循证医学的建议推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。（C级）小结营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立危险因素。评估营养状况，不要拖延营养支持开始的时间。