小儿急性呼吸窘迫综合征(ARDS)指南专家共识解读4.27

2015国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读概述ARDS是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损，产生间质性水肿及肺泡水肿，并在肺泡表面形成透明膜，进展为肺纤维化。这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的区别。产生一系列临床症状，如呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症、进行性低氧血症等。最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡-毛细血管屏障的破坏及透明膜的形成，但在临床上无法做到这点.ARDS介绍•病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。•有些病人在应用PEEP后有改善。•尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定义•急性发作的低氧血症•氧合指数（PaO2/FiO2≤200mmHg），与PEEP水平无关•胸片后前位示双肺的浸润病变•肺动脉嵌楔压≤18mmHg，没有左房高压的表现•ALI：氧合指数（PaO2/FiO2≤300mmHg），与PEEP水平无关1994年美欧联席会议（AECC）提出ARDS诊断标准并被广泛接受AECC-ARDS有关质疑急性发病的呼吸衰竭-时限？ALI的标准可能使临床医师理解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为84%按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为84%，特异性为51%ARDS有待完善AECC-ARDS有关质疑氧合指数胸片PAWP氧合指数（PaO2/FiO2）可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP。胸片：阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病变的理解可能不一致PAWP典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的液体复苏而使PAWP增加2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。文章发表：IntensiveCareMed(2012)38:1573-1582柏林ARDS诊断标准制定原则该诊断标准必须满足以下三项标准可行性：指急诊医师能依靠常规的诊断性检查和/或临床资料在尽可能最短的时间内作出诊断可信性：医师之间对定义标准的认可准确性：建立诊断标准准确性的方法是需要有一个金标准，ARDS没有用于参考的金标准，只能靠一些间接的方法进行评估柏林ARDS的概念ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）引起ARDS的危险因素AECC—ARDS•直接损伤的危险因素•1、吸入•2、弥漫性的肺感染•3、溺水•4、毒性气体的吸入•5、肺挫裂伤•间接损伤的危险因素•1、毒血症综合征•2、重症的胸部外的创伤•3、大量的输液•4、体外循环柏林-ARDS•危险因素肺炎肺外脓毒症胃内容物的吸入大面积创伤肺挫裂伤•胰腺炎•吸入引起的损伤严重烧伤非心源性休克药物过量大量输液或输液相关的急性肺损伤•肺血管炎•溺水柏林ARDS的诊断标准时限发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加重的呼吸系统症状胸部影像a双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不张，或结节病变解释的肺水肿原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态b轻度中度重度200PaO2/FiO2≤300with100PaO2/FiO2≤200withPaO2/FiO2100withPEEPorCPAP5cmH20cPEEP5cmH20PEEP5cmH20a胸片或CTb如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760）c轻型病人可考虑无创通气有研究认为SpO2/FIO2比值为253及212时分别相当于急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征.氧合指数OI在5.3时相当于急性肺损伤，而在8.1时相当于急性呼吸窘迫综合征。氧饱和度指数为6.5时相当于急性肺损伤，7.8时相当于急性呼吸窘迫综合征不抽血能否诊断ARDSSimonErickson，etal.PCCM,2007儿科ARDS标准的应用与修正儿科ARDS诊断标准目前一直在沿用AECCARDS标准，事实上，从1994年美国AECCARDS标准开始，ARDS诊断已经考虑到了儿科因素，但儿科确有自己的特征。美国小儿ALI及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿ALI/ARDS的临床多中心研究，他们对AECCALI/ARDS诊断标准作了修订并应用于临床研究，该标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱和度(SpO2)与FiO2比值(SpO2/FiO2)来替代pa(O2)/FiO2。儿科ARDS标准的应用与修正具体如下:(1)低氧血症急性起病;(2)胸片示两肺浸润影;(3)无充血性心力衰竭证据;(4)持续低氧血症，ALI:pa(O2)/FiO2300mmHg，或当SpO2低于98%时，SpO2/FiO2315mmHg;ARDS:pa(O2)/FiO2200mmHg，或当SpO2低于98%时，SpO2/FiO2235mmHg儿科ARDS标准的应用与修正Thomas等通过对255例肺部疾病患儿进行研究，应用公式:氧合指数（OI）=(FiO2×平均呼吸道压×100)/pa(O2)，提出氧饱和度指数（OSI）=(FiO2×平均呼吸道压×100)/SpO2，并应用AECCARDS标准作参照，研究发现：1、当SpO2/FiO2＜253时，可作为ALI的氧合诊断标准，＜212时，可作为ARDS的氧合诊断标准;2、当氧合指数（OI）＞5.3时，可作为ALI的氧合诊断标准，＞8.1时，可作为ARDS的氧合诊断标准;当氧饱和度指数（OSI）＞6.1时，可作为ALI的氧合诊断标准，＞7.8时，可作为ARDS的氧合诊断标准柏林会议与AECC会议一样仍未考虑到小儿ARDS的特殊性。当应用于小儿ARDS的诊断时，存在一些局限性。一个主要的问题是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情况。由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用，儿童动脉血气的测量越来越少，因此小儿ARDS的发生率可能会被低估。第二个问题仍然是P/F比值问题，除了需要采集动脉血气测定氧分压以外，该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响。虽然柏林定义将PEEP限制在5cmH2O以上，其他呼吸机操作和围绕PEEP管理的治疗模式也可以改变P/F的比例。因此，不同治疗方式的差异可能影响ARDS的诊断，特别是在PICU，呼吸机管理的差异更大。此外，无论是AECC或柏林定义，都没有考虑成人和小儿ARDS在风险因素、病因、病理生理和预后方面的差异。小儿ALI共识会议(PALICC)相关人士组织发起了小儿ALI共识会议(PALICC)。本次会议的目标是：(1)建立小儿急性呼吸窘迫综合征(pARDS)定义、分类，特别是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；(2)为pARDS的支持治疗提供建议；(3)明确pARDS今后的研究重点，包括定义近期和远期预后。小儿ALI共识会议(PALICC)PALICC专家包括8个国家的27名专家，分别来自21个学术组织。PALICC举行了三次会议，确定了会议的九个子主题，由于pARDS数据有限、可用证据的水平低，以及pARDS临床实践的异质性，改良德尔菲方法被选定为本次共识的研究方法，并采用投票方式对建议进行表决。通过RAND/UCLA评分(分值范围从1到9)来进行判断。当所有专家的评分均不小于7分时，这项建议为强烈推荐。当至少有一个专家的评分低于7分且评分中位数不小于7分时，这项建议为一般推荐。对于那些一般推荐的建议，则根据专家的建议进行修改。修改后的建议被再次分发，进行下一轮电子评分。经过第二次电子评分，一些改写后的建议获得了强烈推荐，对于第二轮后，仍为一般推荐的建议，计算出每个一般推荐建议中，评分不小于7分的专家的人数。如果利用这种计算方法，那么强烈推荐就相当于95%以上的专家同意率。1定义(诊断)1.1年龄pARDS包括从新生儿到青春期所有年龄段的儿童。然而，pARDS的排除标准应包括围生期特有的急性低氧血症原因，例如早产儿相关性肺病，围生期肺损伤(例如胎粪吸入综合征以及分娩期间获得的肺炎和脓毒症)，或其他先天异常(例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良)(强烈推荐)。1.2pARDS发病时间和诱因导致pARDS明确病因引起的低氧血症症状和X线改变的时间必须在7d以内(强烈推荐)。1.3左心功能不全患儿pARDS的定义左心功能不全的患儿，在满足所有其他pARDS标准的情况下，如果急性低氧血症和近期的胸部影像学改变不能由急性左心心力衰竭或液体超负荷来解释时，可以诊断pARDS(强烈推荐)。1.4影像学检查胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致的新的浸润影，是诊断pARDS的必要条件(强烈推荐)1.5监测氧合的方法(低氧血症的确定)对于进行有创通气治疗的患者，推荐氧合指数(OI)([FiO2×平均气道压(Paw)×100]/PaO2)作为肺疾病严重程度的主要指标，优于P/F的比值。对于接受有创机械辅助通气的患者，当OI指数无法获得时，应用血氧饱和度指数(OSI)([FiO2×Paw×100]/SpO2)评估儿童低氧血症来对患者pARDS的风险程度进行分层。对于接受无创面罩通气(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5cmH2O的患者，P/F比值应该用于诊断pARDS。对于接受无创面罩通气(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5cmH2O的患者，当P/F比值无法获取时，氧饱和度/FiO2可以作为pARDS的诊断指标(强烈推荐)。此次pARDS共识与2011年柏林会议的一个显著差异在于使用OI或OSI取代P/F比值来评价低氧血症并对ARDS分级，这样可以更客观地评价机械通气压力对氧合的影响。此外对无创通气下及左心衰竭情况下如何判断有无ARDS给予了明确的定义，对ARDS的高危患儿也给予了界定（表2），便于早期发现及时干预。1.6慢性心肺疾病患儿pARDS的定义对于存在慢性肺部疾病接受吸氧、无创通气或者气管切开术进行有创通气治疗的患者，如果出现符合pARDS标准的急性表现(急性起病、损害病因明确、影像学表现为新发的肺实质改变)，氧合情况从基础值急剧恶化符合pARDS氧合诊断标准，则可以考虑存在pARDS。对于紫绀型先天性心脏疾病患者，如果出现符合pARDS标准，氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释，则可以考虑存在pARDS。接受机械通气的慢性肺病或紫绀型先天性心脏疾病的儿童，若急性发作时满足pARDS标准，不应依据OI或OSI进行风险分层。未来的研究应明确，慢性呼吸衰竭基础上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何进行pARDS的风险分层(强烈推荐)。无论是AECC还是柏林标准都没有对有慢性心肺疾病患者如何诊断ARDS作出定义，新的pARDS共识对这些特殊情况给予了定义，是一个显著变化。2通气支持2.1常频通气模式目前尚无关于常频机械通气模式(控制或辅助模式)对pARDS预后影响的研究报道。因此，关于pARDS患儿的通气模式，尚无推荐建议(强烈推荐)。2通气支持2.2潮气量/平台压力的限制2.2.1对于任何机械通气的患儿，在控制通气模式下，应该根据肺的病理状态和呼吸系统顺应性设置潮气量，以患儿的年龄或者体重为依据(5～8ml/预计公斤体重)，控制潮气量在患儿生理潮气量范围之内或以下(一般推荐)。2.2.2根据疾病的严重程度，患者潮气量的设置应该个体化。呼吸系统顺应性差的患者，潮气量应为3～6ml/预测公斤体重。对于肺顺应性保持较好的患者，潮气量应更接近生理范围(5～8ml/预测公斤体重)(一般推荐)