八月份业务学习---人工气道管理及湿化新进展(叶根兰)

人工气道管理及湿化新进展ICU叶根兰学习目标人工气道概念气管插管护理气管切开护理气道湿化分泌物吸引气囊护理人工气道管理及湿化新进展重点内容人工气道的概念人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。建立人工气道的适应症上呼吸道梗阻保护呼吸道以防误吸作为清除呼吸道内积聚分泌物与痰液的通道呼吸功能不全或衰竭需要机械通气者创伤性脊髓高位截瘫人工气道的分类上呼吸道人工气道口咽气道鼻咽气道下呼吸道人工气道经口气管插管经鼻气管插管气管切开口咽气道的适应症1.舌后坠导致的上呼吸道梗阻2.有癫痫大发作或阵发抽搐者3.带有经口气管内插管者可于气管插管旁插入口咽气道，以防咬闭气管插管而发生部分梗阻气管插管的适应症1、严重低氧或高碳酸血症。2、呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。3、上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。4、因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管。面罩给氧放置喉镜气管插管的方法插管充气囊气管插管的方法记录刻度，固定听诊双肺呼吸音气管插管的方法模拟图连接呼吸机气管插管的方法气管插管的护理气管插管的护理口腔护理牙垫的护理导管的固定气管切开的适应症1、长期机械通气者。2、已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物。3、因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，不能行气管插管者。4、对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。气管切开操作术护理要点恰当的固定人工气道的外端吸入性肺炎防止并发症口腔压伤保持口腔卫生病人的体位气管切开的护理创面的护理套管的护理套管的固定吸引口腔护理气管切开的护理意外拔管原因插管方式约束不当固定不牢未及时使用镇静剂插入过浅或过短医疗护理操作不当呼吸机管路支架调节不当高危时段如何预防人工气道的意外拔除每日检查气管插管的深度并妥善固定适当的约束呼吸机管道支架妥善固定必要的镇静规范护理操作加强高危时段的防护及心理护理人工气道的安全性评价气管插管（ETT)深度经口：成人22±2cm儿童12+年龄/4cm经鼻:成人27±2cm儿童15+年龄/4cmETT的固定：胶布法、绳法、支架法发生UEX的紧急处理保持呼吸道通畅，立即吸氧吸痰重新插管（气管切开5－7天形成窦道，未形成时经口气管插管）无创正压通气严密监护人工气道气囊的护理①施行控制呼吸或辅助呼吸时，提供无漏气的条件；②防止呕吐物等沿导管与气管壁之间的空隙流入下呼吸道(误吸)；③防止吸入全麻药从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳；目的手指捏感法固定注气法专用测气囊压力装置血压计床旁测定电子气囊测压装置气囊压力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻断动脉血流＞20mmHg：阻断静脉血流＞5mmHg：阻断淋巴回流气囊充气及压力监测定期气囊放气传统的方法：气囊定时充气－放气目前的方法：如果没有指征，通常不常规气囊放气，因为气囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。定期气囊放气指征为了评价气囊的漏气情况。为了让病人发声。在气管插管、呼吸心跳骤停复苏或外科手术后，为了评价气囊内气体的容积。为了清除气囊上方的潴留物。气囊管理不当并发症①气体从套囊薄弱处逸出而失去防漏效能；②当囊内压超过4.3kPa时，可引起局部粘膜压迫性缺血，痊愈后可能形成环形瘢痕而致气管狭窄；③气管扩张，气管后壁膜部受损。④长时间过高的囊内压还可能引起气管软化或坏死，向前可破入无名动脉，向后可穿入食管，均足以致命。痰液粘稠不易咳出时充分的气道湿化气道湿化相关知识点改变了吸入气体热量湿度的交换方式依赖气管支气管黏膜加温加湿气道与外界直接相通，失水量显著增加气道干燥、痰液粘稠，窒息细菌繁殖生长肺表面活性物质遭到破坏，致顺应性下降加重缺氧、炎症气道湿化不足，下呼吸道为使吸入气达到温度平衡和水蒸气达饱和状态进行蒸发散热，体温下降，诱发寒战，增加机体氧耗和提高心排出量气道湿化的生理学基础气道湿化装置气道湿化的方法和装置（一）间断湿化法1、间断气管内滴注法2、雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道。3、气道冲洗（二）持续湿化法1、持续气管内滴注法输液管法、微量注射泵法、输液泵法、密闭式吸痰管湿化2、电热恒温湿化法呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使使用中吸入气体温度维持在32-37℃.3、热量和温度交换器（HME）即人工鼻，由吸水材料和亲水化合物构成，氯化锂具有结合化学水和储热作用气道湿化的方法和装置气道湿化的方法和装置（三）空气的湿化1、在室内放置大量热水任其自然蒸发，使湿气布满全病室。2、将浸水毛巾挂在暖气片上，让其自然烘烤。3、采用拖地、洒水等方式经常湿润地面，维持室内温度22℃，相对湿度60%。A湿化液的选择增加气道水分稀释痰液对水肿气道壁脱水收敛作用溶解粘蛋白消除有机物碱性环境抑制霉菌生长1.5%NaHCO3:高渗液相当于3.2%NacL溶液湿化液的选择1.25%NaHCO3使痰痂软化，粘痰变稀薄弱碱性环境取代黏蛋白的钙离子，促使黏蛋白降解B.湿化液的选择遇痰血痂咳不出且又吸不出时注入1.25%NaHCO3溶液4-8mL5-10分钟一次重复2、3次湿化液的选择C.2.5%NaHCO3结合0.45%Nacl气道湿化：0.45%Nacl250ml用输液泵按8-10ml/h持续人工气道内泵入，每次吸痰前用2.5%NaHCO33-5ml行气道冲洗，临床效果显著。湿化液的选择气道内再浓缩，接近NS，无刺激不增加气道阻力湿化粘膜稀释粘膜痰液低渗盐水：0.45%NS有低弱酸性优点D.湿化液的选择优点：对呼吸道粘膜的刺激性小在一定程度上可减少因痰液淤积造成的感染避免因局部应用抗生素所致的二重感染缺点：由于蒸发，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难E.生理盐水：为等渗弱酸性溶液，稀释能力比低渗液差一些，适用痰液较稀薄的病人湿化液的温湿度国内文献报道温度多为32-37℃，不能低于20℃，不能高于40℃。相对湿度95%-100%。吸入气体低于20℃可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激性反应，诱发哮喘。湿化液的量和速度正常人每天从呼吸道丢失的水分约300-500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增。成人以200ml/d为最低湿化量，一般湿化量要根据痰液粘稠度、量和病人的生理需要及时调整。间断注入湿化法的间断时间一般为1-2h,注入量新生儿每次0.5ml，婴儿每次1.5-2ml,成人每次3-5ml。湿化效果的判断湿化满意湿化过度湿化不足痰液稀薄、容易吸引或咳出过度稀薄呈清水样粘稠结痂听诊无干鸣音无痰鸣音痰鸣音多甚至诱发支气管痉挛闻及干鸣音病人呼吸通畅安静频繁呛咳呼吸急促刺激性咳嗽声音高亢项目判断吸痰的定义用吸痰装置经口腔、鼻腔、人工气道吸出呼吸道的分泌物，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。目的1、吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅2、防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎3、呼吸道分泌物性质的观察和细菌培养，指导用药经口、鼻吸痰经气管插管吸痰经气管切开吸痰经纤支镜吸痰大号注射器吸痰中心吸引装置吸痰的方式吸痰的方式吸引装置插入15-17cm后再向上提1cm插入引起病人呛咳后向上提1cm插入遇到阻力后向上提0.5-1cm吸痰管插入深度吸痰的程序正确评估有效的气道湿化合理的体辽与体位有效的吸引吸痰后评估气管切开吸痰操作技术评估病人是否需要气管内吸痰吸痰时机包括：1、呼吸音粗糙，有痰鸣音2、咳嗽3、呼吸频率加快4、SPO2下降5、呼吸机气道高压报警6、翻身前7、主诉8、进食前评估气管切开吸痰操作技术护士准备：着装整齐，洗手、戴口罩。用物准备：1、电动吸引器或中心吸引装置一套2、无菌吸痰管3、无菌手套、纱布4、装有生理盐水的无菌缸两个5、湿化液、5ml注射器一只6、消毒液、听诊器7、必要时备呼吸气囊和氧气准备气管切开吸痰操作技术核对，向患者解释。正确连接吸引装置：中心吸引：安装负压表、吸引瓶（瓶内装少许水）电动吸引器：打开电源，储液瓶放少许水，安装储液瓶和安全瓶。连接吸引管，将盛消毒液瓶系在窗栏上。核对安装气管切开吸痰操作技术给氧开启吸引开关，检查性能去假牙湿化气道、湿化液3-5ml，右手戴无菌手套后连接吸痰管，调节负压，试吸检查气管切开吸痰操作技术按闭侧孔插入气管旋转提吸吸后冲管同法吸出口鼻腔分泌物，吸痰后冲管。擦净口鼻腔分泌物，关闭吸引开关，将连接管端插入消毒液中。要求：时间＜15秒。吸引气管切开吸痰操作技术再次给氧听诊双肺呼吸音，观察呼吸频率整理床单位，协助病人舒适体位，并记录爱伤观念强整理用物，归位，洗手吸后处理1.病人愿意配合，有安全感；2.呼吸道分泌物及时吸出，气道通畅，呼吸功能改善，缺氧得以缓解；3.呼吸道未发生机械性损伤；4.吸出液的色、质、量并记录气管切开吸痰操作技术评价防止缺氧吸痰管选择吸痰负压气道湿化无菌操作吸痰注意事项湿化并发症吸痰并发症缺氧、肺不张误吸气道粘膜损伤继发感染支气管痉挛心律失常和低血压团结合作成功敬请指导