阵发性室上性心动过速(业务学习)

阵发性室上性心动过速（PSVT）是泛指起源在心室以上或途径不局限于心室的一切快速心律。包括房室、房室结、窦房结折返性心动过速，加速性交界性心动过速，及起源于新房的房颤、房扑、房性心动过速等分类房室结参与的室上性心动过速（90％）•房室结折返性心动过速AVNRT•房室折返性心动过速AVRT房性心动过速（10％）•房内折返性心动过速IART•窦房折返性心动过速SART房室结折返性心动过速分型慢快型S-F90%:慢径前传，快径逆传快慢型F-S6%:快径前传，慢径逆传慢慢型S-S4%:慢径前传，慢径逆传慢快型AVNRT双径路的电生理特点快径路β：传导速度快不应期长慢径路α：传导速度慢不应期短慢快型AVNRT慢快型AVNRT折返机制发生机制当房性早搏发生于适当时间，激动下传受阻于快径，随经慢径缓慢下传到心室，由于传导缓慢，使原先处于不应期大快径有足够的时间恢复兴奋性，激动经快经路返回心房，产生单次心房回波，若反复折返，便产生心动过速。房室结折返性心动过速心电图特点逆行P’波常埋于QRS波群之间，可以出现在QRS波的之后、之中、甚至之前。R-P’时间70msⅡ、Ⅲ、AVF导联出现假R/假S波AVR、V1导联出现假r’波慢快型AVNRT体表心电图特点窦律时可出现下列情况提示双径路存在突然或持续的PR延长，似Ⅰ度AVBPR交替现象单一的房早可经快慢径同时下传致心室双重反应心动过速时P与QRS几乎重叠RP/70ms体表心电图无P/波48％体表心电图有假S波和r/波46％体表心电图可见假性q波2％刺激迷走神经可减慢或终止心动过速慢快型AVNRT电生理特点心房刺激时房室前向传导呈跳跃延长，提示存在双径路S1S1相邻而S1R呈跳跃文氏S1S2每缩短10ms,S2R跳跃延长50ms心房心室刺激均可诱发或终止心动过速心动过速发作前表现为PR间期延长,且有临界值。图5AVNRT假S波和r/快慢型AVNRT双径路的电生理特点快径路：传导快，前传不应期短逆传不应期长慢径路：传导慢，前传不应期长逆传不应期短快慢型AVNRT图9快慢型AVNRT折返机制快慢型AVNRT心电图特点窦律时不能显现双径现象心动过速时RP/P/R，P/多在下一个QRS波前形成假ｑ波常无休止发作刺激迷走神经可减慢或终止心动过速快慢型AVNRT电生理特点心房刺激不表现房室传导的跳跃现象，多数心室刺激可表现逆向室房传导的跳跃现象。心房心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺激更易诱发。快慢型AVNRT体表心电图心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，即旁路旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和传导性一定条件下出现室上速，即房室折返性心动过速（AVRT）AVRT概念预激综合征（W-P-W综合征）•指心电图上有预激，心房冲动提前激动心室的一部分或全体。•其解剖学基础是除正常房室传导以外，心房与心室间有异常通道即房室旁路存在（Kent束），此外还有三种少见的旁路：房-希氏束、结室纤维、分支室纤维。心电图表现房室旁路典型预激表现为：窦性心搏的PR间期短于0.12s;部分导联QRS波起始部有δ波，QRS波增宽；ST-T波呈继发性改变，与QRS波主波方向相反。典型预激综合征（WPW）WPW综合征的解剖与电生理基础为房室间存在的异常附加旁路，传统为Kent氏束，现称为房室旁路。发病率为0.1－0.3％，男性多于女性。WPW综合征房室旁路分类显性：旁路具有双向传导功能，少数仅有前传功能，窦律下显示预激波。隐匿性：旁路没有前向传导功能，只能逆传，窦律下无预激波。潜在性：旁路具有前向传导功能，但窦律时不显示旁路传导，无预激波。旁路定位规律一V1分左右如果V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为左侧旁路；旁路定位规律一V1分左右如果V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提示为右侧旁路旁路定位规律二II、III、avF导联（下壁导联）分前后如果这三个导联的QRS主波方向向上，提示旁路位置靠前；如果这三个导联的QRS主波方向向下，提示旁路位置靠后。旁路定位规律三I、avL导联为左侧导联如果I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部如果I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的左侧，即左侧游离壁或右侧间隔部图17顺向型AVRT（O-AVRT）最为常见，占AVRT的95%AVN前传，AP逆传逆向型AVRT（A-AVRT）较为少见，占AVRT的5%AP前传，AVN或另一条AP逆传（多AP折返）AVRT分类O－AVRT房室结前传，旁路逆传形成的窄QRS心动过速。房室旁路的电生理特点旁路的传导速度快于房室结旁路的有效不应期多长于房室结无递减性传导，表现为“全和无”的传导特性O-AVRT机制：折返图22O-AVRT心电图特点呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滞，若伴旁路同侧束支阻滞，心动过速的RR间期延长30ms，若伴旁路对侧束支阻滞RR间期不变。心动过速时QRS振幅出现交替现象，尤其频率快时，V2－V4明显。逆行P/形态：左侧V1（＋）、Ⅰ（＋），右侧V1（－）且下降支与QRS波终末相连心动过速时RP/P/R,RP/70ms且较固定，食道导联RP/E与V1导联RP/V1差值有助于旁路定位RP/E－RP/V1≥30ms左侧，RP/V1－RP/E≥30ms右侧，RP/E－RP/V130ms间隔ST段压低，左侧V3－V6明显，偏后Ⅱ、Ⅲ、avF明显。图23AVRT伴束支阻滞的机制图左显性旁路体表心电图右显性旁路体表心电图A-AVRT一条旁路前传，房室结逆传形成的宽QRS心动过速。旁路的电生理特点旁路的传导快，不应期短，房室结传导慢，不应期长。A－AVRT图32A-AVRT折返机制A-AVRT心电图频率较快，多200次/分。QRS宽大畸形0.14－0.16s常伴继发性ST-T改变，逆行P/波不易辨认RP/＞P/RA-AVRT电生理特点心房心室刺激可诱发或终止心动过速。逆行心房激动顺序呈偏心分布（另一条旁路逆传）或向心分布（房室结逆传）预激综合征并发AVRT时房室结前传，旁路逆传；QRS波群形态时间正常；5%患者经旁路前传，房室结逆传；QRS波群宽大畸形，应与室速鉴别。预激综合征也可发生心房颤动和扑动，若冲动循旁路下传，因不应期短，室率极快，可演变为室颤、发生低血压、晕厥与猝死。小结阵发性室上速的分类阵发性室上速的机制阵发性室上速的图形识别谢谢！