疾病诊断相关分组DRGs概念、作用机制、应用分析

疾病诊断相关分组(DRGs)介绍一、卫生服务支付方式卫生服务的支付方式影响到卫生服务供方的医疗行为，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。目前国际上通用的支付方式主要有预算制方式、按服务项目支付、按平均费用标准付费、按病种支付、按人头支付以及其他一些针对从业医生的支付体系。是指政府部门按照制定的预算向特定项目或卫生机构提供资金。又可以分为：专项预算（对特定项目如设备、工资等进行补偿，专款专用）和总额预算（对医院进行总额补偿，而对资金的使用不作限定）（一）预算制方式优点：是发展中国家最常见的一种支付方法，这主要是由于在传统的中央集中计划体制下，采取预算控制进行补偿可能是唯一可行的选择；此外，支付总额非常容易控制。缺点：由于传统的预算确定方法很少联系服务产出，因此对医院提高效率没有激励。是指按医疗机构提供服务的项目和数量，支付医疗服务费用的形式，这种支付方式属于“后付制”。即先发生医疗服务行为，再按不同项目单价结算付费，是最为传统的支付制度。目前我国绝大多数医院采用该方法结算费用。（二）按服务项目支付优点：操作比较简单，适应性、灵活性强，利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。缺点：对医疗费用开支约束性最弱，医疗费用难以控制。医疗机构受利益驱动，通过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度的不必要服务，刺激医疗需求。指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为一个个服务单元（如一个门诊人次、一个住院床日），医疗保险机构根据医疗机构的服务单元量多少进行偿付。其总费用公式为：总费用＝平均服务单元费用×服务单元量（三）按平均费用标准支付优点：由于对门诊、住院实行了单元服务动态定额控制，因而在控制医疗费方面优于按项目付费，并且简便了医疗费的结算程序。缺点：由于未对单元服务的总量进行控制，医院会通过增加单元服务量，多获取收入，易导致医疗费总额失控；由于支付标准统一、固定，容易诱使医疗机构降低服务质量，推诿重症病人。是根据每一种疾病或病程所需全部服务事先定价后，由医保机构支付费用的一种方式，属于预付制。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。（四）按病种支付优点：对医院的补偿比较合理，同时会激励医院提供更有效率的服务和提高服务质量，促进医院加强内部管理。缺点：单病种费用标准的制定并不完全科学、合理；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量；对医疗费用超过定额标准的危重急症病人，医院会出现推诿现象。（五）按人头支付根据卫生服务机构在固定时期内所保障的人群数量来预先获取补偿的一种方式。其计算公式为：总费用＝人均卫生费用×保障人数优点：因有较强的定额约束，医院主动控制费用的意识增强；医疗费用支出的总量容易控制；管理成本比较低。缺点：可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保，推诿疑难重症病人；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量。将不同的补偿方式进行有机的组合，既可以对不同的供方实行不同的补偿计划，如对医院采取按病种补偿而对初级保健医生则采取按人头预付方式；也可以对某一供方采取混合的补偿方式，比如对医院通过总额预算对固定成本进行补偿，通过按病种或服务项目来对其变化成本进行补偿。（六）混合支付体系优点：灵活性强，便于实际应用，并且能够有效规避单一支付体系的负面效应而保留综合优势。缺点：补偿方式多样，对管理机构的要求比较高。各种付费机制的评估偿付方式管理负担对制约成本的激励对效率的激励对质量的激励总额预算低高低低按人头付费低/中中高中按病例组合付费低/中高中中按项目付费中低低高按日付费中低低中专项预算制高中高低/中得出几点结论:◆没有完美的补偿方式；◆需要建立一些付费机制,鼓励成本效果好的临床方案及新技术的应用；◆任何体系都需要建立质量标准与数据库；◆支付应是公平的,对服务质量的影响应可以度量；二、DRGs产生背景与发展（一）DRGs产生背景美国政府在肯尼迪总统的倡导下，从1965年起向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid）。但由于美国老年医疗保险组织在1983年以前一直采取实报实销的方式向医院支付医疗费用，而不管医院提供的服务是否合理，从而导致社会对医疗服务需求的不合理增加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国GDP的增长速度。1965-1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。1979年，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心的BobFetter等人提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。1982年里根总统签署法令，对全美享受老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗救助（Medicaid）的住院病人于当年10月1日起实行按DRGs预付费，结算的费用占全国住院医疗费用的40%左右。此后，HCFA（现改名为CMS）每年都对其DRGs版本进行修订。1987年，美国纽约州政府联合3M卫生信息公司以及国立儿童医院等机构，在HCFA-DRGs的基础上增添了新生儿以及HIV等病例的分组，形成了覆盖全部住院患者的病例组合方案，即AllPatientDRGs,简称为AP-DRGs。此外，美国还开发了其他一些DRGs系统，如APR-DRGs、IR-DRGs、R-DRGs等。（二）DRGs的发展DRGs在美国的成功应用引起许多国家纷纷效仿。许多西方发达国家例如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并将之付诸实施。此外，亚洲的新加坡、台湾、马来西亚以及南美洲的巴西、智利等国家和地区也有DRGs应用的报导。澳大利亚：从1984年2月开始实行一种称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划。根据这一医疗保险计划，所有的澳大利亚居民都可免费享受医院医疗服务，病人在公立医院的费用都不需自己支付，因公立医院的绝大部分经费来源于州政府的拨款，从而加重了国家负担。于是，作为一项重大改革，澳大利亚于1988年开始引进DRGs用于医院内部及院际间评估。1991年成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC)，统筹病例组合方案的研究。1988—1993年间，联邦政府投资2930万元支持相关的研究,并于1992年研制成功首版AN-DRGs。为反映医学科学的新进展，AN-DRGs每年6月修订一次，现在大约有900个DRG分组。德国：2000年决定使用澳大利亚DRG系统作为基础。2003实现AR-DRGs完全转换为G-DRGs，2004年G-DRGs目录首次大修改。为顺应医学科学的发展，德国DRGs管理机构InEK每年都要修改和重新计算所有的DRGs，使分组、编码、成本以及价格方案不断完善。2004年德国有148家医院与InEK签定合约，参加DRGs付费体系。预计2006年医院数量会增至220家。挪威：1997年引入ISF付费体系，1999年实施Nord-DRG。现执行总额预算和DRG支付相结合的付费方式。在费用权重编制上，以2002年数据为基础每年更新，有18所医院参与制订。2005年，DRG付费占医疗卫生支出的60%。DRGs系统的扩展:耶鲁DRG1977年HCFA-DRG1983年HCFA-DRG1995年意大利澳大利亚DRG1983年澳大利亚DRG修正版1999年法国DRG2003年美国DRG1991/2003年北欧版DRG1996年法国GHM1986/1999年已经成熟正在进行刚刚开始有待开始CanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUK30PuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia三、DRGs概念、内涵和基本特征（一）DRGs的概念DRGs的英文全称是DiagnosisRelatedGroups，中文翻译为疾病诊断相关分组。是专门用于医疗预付款制度的疾病分类方法。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入数百个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。（二）DRGs的内涵DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。DRGs包含以下三部分内容：它是一种病人分类的方案：其核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。DRG分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。（三）基本特征1.DRGs分组中使用的患者特征应局限于医院信息系统中可以直接采集的信息DRGs中限制患者特征必须是那些现有的可以获取的信息，保证了DRGs可以被广泛的应用。常规搜集的患者信息包括年龄，首要诊断，第二诊断以及已经完成的手术操作。如果DRGs的研究仅建立在少数医院的信息基础之上，或是建立在难于搜集或计算的信息基础之上，将会导致患者分类不能在医院之间统一应用。2.DRGs分组应该存在一个便于管理的数目，它基本涵盖了所有的住院患者限制DRGs的数目为便于管理的数量，例如数百个患者分组，而不是成千上万个，确保了对于绝大部分DRGs来说，通常的医院将具备足够的历史数据以允许其完成有意义的对比分析。如果每个DRG中只有少数的患者，那么在建立病例组合和费用模式时将会遇到困难，并且向临床医生解释研究结果也会变得困难。3.每个DRG组中的患者都应该具有相似资源消耗每个DRG中患者的资源消耗必须类似，以便在医院的病例组合和其所消耗的资源之间建立一种关系。类似的资源消耗意味着每个DRG组中患者所使用的资源是相似的，但又不要求完全相同。因此，虽然不能通过患者所属的DRG而精确地预测某一特定患者的资源消耗，但是，一个DRG患者组的平均资源消耗是可以准确预测的。4.每个DRG组中的患者都应该具有相似的临床特征由于DRGs的主要应用之一是与临床医生进行交流，因此从临床的角度来说每个DRG中的患者必须是类似的。也就是说，必须具备临床一致性。例如，进行前列腺肥大切除术和进行扁桃腺切除术的患者在资源消耗上通常被认为是类似的，如住院日长短、术前住院天数、手术时间以及辅助设备的使用。但是，由于它们涉及了不同的器官系统和不同的医学专业，DRGs临床一致性的要求决定了这两类患者不能分在同一个DRG中。四、DRGs的作用机制及政策环境（一）医院经济补偿机制医院作为一种特殊性的生产单位同样有投入—产出。但是，医疗投入—产出具有与物质产品生产经营所不同的突出特点。DRGs提供了适应医疗产出特点、核算医疗产出、产量和产值的科学基准，从而能够建立医疗投入—产出模型，以提供完善经济补偿机制的科学依据。（二）医疗质量保证机制DRGs包含着医疗质量的全面质量特性，并通过病例质量监控进行定量的病例医疗质量评价。尤其是DRGs的推广，催生了临床路径、全面质量管理等一些先进的医疗质量管理方法，更加完善了DRGs的质量保证机制。（三）内在约束和竞争机制DRGs预付费的实施，把医疗供方的注意力引导到加强医院内