儿科常见症状和药物

儿科常见症状的初步诊断和处理广州医学院第一附属医院儿科邹亚伟发热机制外源性致热源单核巨噬细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞内源性体温调节中枢致热原理化、机械因素产热增加散热减少发热发热定义：体温的异常升高。肛温≥37.5℃（2分钟）舌下温度≥37.5℃（3分钟）腋温≥37.5℃（5分钟）注意正常体温的生理变化：喂奶、饭后、运动、哭闹、衣被过厚、室温过高、测量体位、昼夜变化等。正常体温产热散热36℃~37℃（腋温）分度：以腋下体温为标准低热：＜38℃中热：38.1~38.9℃高热：39~40.9℃超高热：≥41℃*体温不升：＜35℃长期发热：热程持续在2周以上病因感染性发热非感染性发热感染性发热细菌感染：扁桃体炎、肺炎、败血症、结核病、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎等。病毒感染：感冒、支气管炎、传染性单核细胞增多症、麻疹、SARS等。寄生虫：疟疾。其他：支原体、真菌、立克次体、螺旋体。病因非感染性发热结缔组织病与变态反应性疾病：风湿热、变应性亚败血症、药物热、血清病等。组织破坏和坏死：白血病、肿瘤、烧伤、手术后等。产热过多或散热减少：甲状腺机能亢进、惊厥、大量失水、失血等。体温调节中枢功能失常：暑热病、颅脑损伤等。植物神经功能紊乱：感染性低热、功能性低热等。诊断要点病史体格检查一般实验室检查特殊检查病史1.发病的年龄、性别、季节、流行地区、传染病接触史、预防接种史等。2.了解发热的缓急、高低、类型、时限、规律性及发展过程。3.发热及伴随症状。如皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大等。地区与季节性血吸虫病，丝虫病斑疹伤寒，流脑乙型脑炎，恙虫病钩端螺旋体病严格地区性冬春季节夏秋季节夏收与秋收季节发热急缓与病程感染性发热,药物热结核病,恶性肿瘤急性起病,病程短慢性起病,病程长伴随症状1、伴寒颤大叶性肺炎，败血症2、伴面容改变伤寒，流行性出血热3、伴淋巴结肿大白血病，淋巴瘤4、伴肝脾肿大传单，白血病，淋巴瘤5、伴关节肿痛风湿热，结缔组织病6、伴皮疹麻疹，猩红热7、伴皮肤粘膜出血重症感染，血液病8、伴昏迷流脑，乙脑热型1、稽留热2、弛张热3、间歇热4、波状热5、回归热6、不规则热稽留热：热度在39℃以上，每日体温波动在1℃以内，可持续数天或数周。多见于伤寒、副伤寒、大叶性肺炎等。弛张热：高热，每日体温波动在2℃以上。多见于败血症、局灶性化脓性感染、风湿热、感染性心内膜炎等。间歇热：热度在39℃以上，经数小时下降致正常，经一天致数天又再次发热。多见于间日疟、三日疟等。波状热：体温在数日内逐渐上升，达到高峰后又逐渐下降致正常，经过一段时间间歇后，再次发生，反复多次，呈波浪式。多见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤等。回归热：体温急骤上升致39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍杰金病等。不规则热：发热时间持续不定，体温波动较大。多见于脓毒败血症、风湿热、感染性心内膜炎等。体格检查一般情况：体温及热型、脉搏、呼吸、血压、意识状态。皮肤、淋巴结：有无黄疸、贫血、皮疹、皮肤粘膜出血、浅表淋巴结肿大、关节痛等。口腔、鼻、耳：有否感染灶、结膜充血等。系统体征：肺部体征、心脏杂音、肝脾大小、肾区有否叩击痛、臂及髂窝深部有否脓肿等。一般实验室检查血常规大便常规小便常规胸部X线照片红细胞沉降率C反应蛋白特殊检查各种标本的细菌培养体液的穿刺检查（脑脊液、胸腔穿刺液、心包穿刺液、腹水、关节腔穿刺液）骨髓检查血清免疫反应/酶的测定肝功能检查器械检查（心电图、超声波、同位素、CT、MR）皮肤试验/活体组织检查鉴别诊断败血症起病急骤，突起发热，体温常达39℃以上，热型不规则或呈弛张热，有时伴寒颤。有明显全身中毒症状：面色青灰、全身不适、肌肉疼痛、关节痛等。多系统损害，临床常无特异表现。皮肤可有出血点、腹痛、腹泻、呕血、肝脾大、心力衰竭、心律失常、中毒性休克等。*临床上凡遇原因不明的畏寒、发热、白细胞升高、核左移、粒细胞有中毒颗粒，且症状不局限于某一系统者，均应考虑败血症。结核病原发性肺结核结核中毒症状：长期不规则低热、盗汗、倦怠、消瘦、轻咳等。原发综合征的典型X线表现呈哑铃状“双极影”结核菌素试验（++）１．方法：OTPPD原发综合征典型的“亚铃”状阴影伤寒学龄儿多见，夏秋季起病。发热；初期低热，后呈弛张热，5∼7日达高峰；可伴头痛、全身不适等。玫瑰疹、相对缓脉在年长儿可见，年龄越小，症状越不典型。肝脾肿大：肿大、压痛，伴肝功能损害。血象：多有轻度继发性贫血、白细胞减少、核左移等。嗜酸性粒细胞消失是重要证据。肥达氏反应，血、大便或骨髓培养检查传染性单核细胞增多症EB病毒感染所致发热：无特殊热型，521天或更长。淋巴结肿大：是特征表现，全身均可累及，以颈后三角区常见。咽峡炎：80%以上咽痛、扁桃体充血、肿大。肝脾肿大：1/2脾大，1/3肝大。肝功能损害皮疹：多型性，可为丘疹、斑丘疹等。血象：WBC总数增高，淋巴细胞加单核细胞≥60%，异型淋巴细胞达10∼30%。血清嗜异性凝集试验（+），抗EB抗体（+）。川崎病急性血管炎，心血管受累最著。发热：持续5天以上，呈稽留或弛张热。四肢末端变化：急性期手足硬性肿胀，掌跖、指、趾端红斑；热退，可见指趾端、肛周膜样脱屑。皮疹：多型性皮疹，可遍及全身。眼：球结膜充血，但无脓性分泌物。口腔：唇红、皲裂、杨莓舌、口腔黏膜发红。淋巴结：颈部单或双则淋巴结炎，非化脓性。超声心动图检查有助于诊断：冠状动脉损害。（皮肤粘膜淋巴结综合征）暑热症（夏季热）盛夏渐起发热，体温38∼40℃，热型不规则，秋凉时自愈。体温变化与正常人相反，夜间高，日间渐降。腋温与肛温差值＜0.5℃。发热以头和躯干高，手足凉。多饮多尿。每日饮水量可达3L以上；尿多，比重低（1.008∼1.012）。少汗或无汗。一般情况好，除咽充血外，没有其他体征。传染性非典型肺炎（IAP）流行病学病史：接触史、传播史、群发病史发热，咳嗽，无上呼吸道卡他症状白细胞不增高胸片示多灶性浸润性阴影抗生素治疗无明显效果SARS治疗一般治疗病因治疗对症治疗物理降温药物降温诊断性治疗抗生素、抗结核、抗风湿等物理降温环境降温夏季空调室温：24∼26℃冬季室温：20℃减衣、宽衣温水浴加速散热（中、低热者）冰敷冷盐水灌肠酒精擦浴：慎用！酒精浓度：30%∼35%药物降温常用药物：对乙酰氨基酚（扑热息痛）乙酰水杨酸（阿斯匹林）不能用小儿A.P.C.布洛芬赖安匹林双氯灭痛柴胡儿科退热药退热针在退热的同时还退掉了人体的一些正常机能，可引起严重的不良反应。目前已有22个国家禁止给儿童注射复方氨基比林一类的退热针。WHO向广大家长和儿科医生提出建议，儿童发热不要注射退热针！人工“亚冬眠”氯丙嗪1-2mg/kg.次异丙嗪1-2mg/kg.次肌注，每2-3小时用药一次注意：不要随意改变体位充足的血容量心电、呼吸、血氧监测病因不明的处理患儿持续高热而病因不明时，应密切观察症状和体征的变化及有无新的病症的出现，在观察过程中，除高热有可能导致危险（如抽搐），一般不用退热剂，尤其不应将肾上腺皮质激素作常规退热剂使用，以免掩盖症状，延误诊断。惊厥定义：由于大脑神经细胞群一过性功能紊乱，突然大量异常放电所致骨骼肌群发生短暂的不随意收缩动作，表现为突然发作的全身或局部肌群强直性或阵挛性抽搐，常伴意识丧失，为多种病因引起的一种症状。病因（一）热性惊厥：通常由感染引起颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅外感染：急性上感、破伤风、中毒性菌痢等（二）无热性惊厥：非感染性颅内病变：癫痫、颅内出血、肿瘤等全身性疾病：脑缺血缺氧、心肺功能衰竭等维生素缺乏：VitK、VitB6等电解质紊乱：低血糖、低血钙等诊断要点病史发病年龄惊厥发作形式、次序、持续时间、意识障碍伴随症状：发热、意识障碍、头痛、呕吐、嗜睡、偏瘫、失语等其他相关病史：生产史、喂养史、智能及体格发育史、误服毒物、药物及以往惊厥发作史体查辅助检查年龄新生儿期：窒息、产伤、破伤风、急性细菌性脑膜炎、代谢紊乱、维生素缺乏症等。婴儿期：低钙血症、高热惊厥、婴儿痉挛症、脑损伤后遗症、脑膜炎等。幼儿期：高热惊厥、中毒性脑病、颅内感染、低血糖、癫痫等。学龄前及学龄期：中毒性脑病、颅内感染、癫痫、肿瘤、中毒等。体格检查患儿抽搐的情况。抽搐后的一般情况：神志、瞳孔、面色、呼吸、脉搏、肌张力、血压、头围、囟门、颅缝、皮肤瘀点瘀斑。神经系统：脑膜刺激征、神经定位征、病理反射及眼底检查。辅助检查三大常规血糖、电解质、血气分析脑脊液检查头颅CT、脑电图、X线片、脑血管造影等*对突然高热惊厥和严重全身中毒症状患儿，肛诊或盐水灌肠取大便镜检是及早诊断中毒性痢疾的重要手段。高热惊厥为婴幼儿时期所特有的一种因发热而诱发的惊厥状态。多见于上呼吸道感染，尤其是病毒感染或扁桃体炎的初期。发病年龄在６个月－５岁，６岁以上少见。分为单纯性和复杂性高热惊厥。单纯性复杂性年龄６月～４岁小儿年龄不定出现时间发热早期（２４小时内）发热的任何时间抽搐时体温＞３９℃３８℃以下也可发作次数多数仅发作一次多反复发作发作方式全身性、对称性惊厥多型，多为明显神经系统症状无，抽搐后意识恢复快可有神经系统阳性体征脑电图一周后正常一周后仍见异常家族史热惊厥发生率高癫痫发生率高预后良好差，可发展为癫痫发作时间数十秒～数分钟，常超过１５分钟极少＞１０分钟强直－阵挛性抽搐不对称的局限性发作中毒性脑病主要见于体格较结实的小儿，以３～５岁多见，发生严重感染时。起病急骤，突然高热（外周循环差时，要测肛温）神经系统表现明显，烦躁、萎靡、嗜睡、惊厥，惊厥可反复发作，甚至昏迷。中毒性休克症状明显，面色苍灰、唇周紫绀、四肢厥冷，皮肤花纹，肢端循环差，脉搏细速，心率增快，血压下降。严重时出现脑水肿、脑疝、突然呼吸心跳停止而死亡。处理（一）急救处理保持呼吸道通畅，吸氧止惊（二）控制感染：对感染性惊厥者选用相应的抗生素或其他抗感染药物。（三）病因治疗：针对不同病因给予对应治疗（四）减少高热惊厥的复发急救处理一般处理：患儿平卧、头侧位、后仰，清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，防窒息；吸氧等。控制惊厥：使用抗惊厥药物。原则：①及时快速足量合理用药；②必要时长效与短效药物结合应用，以防惊厥复发；③必须作好气管插管准备惊厥后处理：脱水，神经营养药常用抗惊厥药物药物剂量用法安定（首选）0.2~0.3mg/kg缓慢静脉注射鲁米那10mg/kg（首次）缓慢静脉注射氯硝安定0.02~0.08mg/kg静脉注射水合氯醛10%的制剂50~60mg/kg，加等量生理盐水保留灌肠必要时20~30分钟后重复给药1次（10mg/kg）惊厥后处理控制体温：对高热患儿应积极降温。降低颅内压：惊厥患儿持续抽搐，意识障碍逐渐加重，双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，对光反射不灵敏者，提示存在颅内高压，应及时给予降颅压处理。维持水、电解质平衡神经营养治疗是婴儿时期常见的一种表现。凡有相应的机体内源性、外源性刺激或精神上的冲动都可以引起哭闹。尤其在婴儿期，尚没有语言表达的能力，“哭”就是表达痛苦和要求的一种方式，常成为患儿就医的唯一主诉。婴儿哭闹病因生理性啼哭：只为达到某种要求，一般对机体不会产生危害。如：饥饿、受惊吓等。病理性啼哭：任何不适均可引起，以疼痛多见。*当小儿啼哭，特别是长时间阵发性啼哭，一定要注意是否由疼痛引起。生理性病理性时间啼哭时间不长，长时间，要求满足后很快停止阵发性声调平和一致声调高尖、剧烈或异样强弱一致突起，哭声宏量或细弱伴随症状无有（面色苍白、发热、多汗、呕吐等）病理性哭闹常见原因（一）中枢神经系统疾病：新生儿中枢神经系统感染、颅内出血等（二）消化系统疾病：肠道感染、消化不良、肠痉挛等（三）营养缺乏病：佝偻病、维生素B1缺乏等（四）甲状腺功能减退（五）其他：口腔炎、中耳炎等