养老护理员培训：观察

第七章第十六章观察教学目标第七章观察能复述出入液量包括的内容能按照正确方法记录出入量能说出对排泄观察的主要内容75页第一节观察专业知识一、出入液量二、排泄的观察三、皮肤、头发、指(趾)甲的观察四、不舒适症状的观察一、出入液量1．出入液量主要内容(1)每日(24h)液体入量正常应为1500～2500mL。1)由口进入的水量饮水、进食、鼻饲液等。2)静脉输液时输进体内的量输液量、输血量。3)固体入量主要指食入固体食物(米饭、面条、馒头等)的数量。(2)每日(24h)排出量主要包括：尿量、粪便量、引流量、呕吐量等。3．出入液量记录的基本要求(1)及时、准确，老人饮水容器应固定，并准确测定容量。(2)凡是固体食物应记录其单位数目，必要时记录固体食物含水量。(3)特殊老人(有尿失禁或有其他排出量时)采取接尿、留尿管或定时测量等方法。二、排泄的观察1．排便的观察2．排尿的观察1．排便的观察(1)量与次数正常人每日排便1～2次，平均量为150-200g。(2)性状正常人大便为成形软便。当老人消化不良或患急性肠炎时，表现为大便不成形；当老人便秘时大便干结有时呈栗子样；当老人直肠、肛门狭窄或有部分肠梗阻时，大便可呈扁条形或带状。1．排便的观察(3)颜色正常人大便呈黄褐色，由于摄入的食物和药物种类不同，大便颜色可发生不同的变化。(4)气味大便气味与食物种类、肠道疾病有关。(5)黏液和脓正常粪便含有极少量混匀的黏液。2．排尿的观察(1)尿量变化1)正常老人24h排出尿量约1000～2000mL。老人白天排尿3～5次，夜间0～1次，每次尿量大约200～400mL。2)异常尿量24h尿量超过2500mL叫多尿。24h尿量少于400mL叫少尿。24h尿量少于50～100mL或12h内完全无尿者叫无尿(尿闭)。膀胱刺激征表现为每次尿量少，而且伴有尿频、尿急、尿痛等症状，常见于膀胱炎的老人。(2)尿液颜色1)正常尿颜色呈淡黄色，澄清、透明。尿色与饮水量和出汗多少有关。2)异常红色或棕色尿液中混有血液，白色混浊状尿液中有脓细胞。(3)尿液气味1)正常新鲜尿液有特殊的芳香味，静置一段时间后，尿分解放出氨。有氨臭味。2)异常新鲜尿液有氨臭味，多见膀胱发炎的老人；烂苹果味糖尿病老人伴酸中毒时。三、皮肤、头发、指(趾)甲的观察1．皮肤观察的主要内容(1)颜色(2)温度(3)弹性(4)感觉(5)水肿(6)出血2．头发观察的主要内容和一般养护常识1)光泽与发质2)颜色(2)养护常识1)梳头头发应常梳，最好每天早晚各梳一次，每次3min。应尽量选用动物骨制成的梳子，可以避免和减少梳头时静电的产生。梳头要由发根梳到发梢，长发或遇有打结时，可将头发绕在食指上慢慢梳，以免拉得过紧，引起老人的疼痛。2)洗发每周洗头以2～3次为宜。应选用含橄榄、蛋白质和维生素B的洗发水，能够起到养护、滋养头发的作用。3．指(趾)甲观察的主要内容和一般养护常识(1)观察内容(2)养护常识1)选用大小合适、鞋底软硬适中的鞋子。2)保持清洁，常洗手、常更换和清洗袜子。3)每晚最好用热水泡脚10～15min，并用肥皂清洗4)经常修剪指(趾)甲，手指甲可用圆剪。脚趾甲用平剪，不可剪得太短。剪后用锉刀轻磨，使之光滑5)使用护肤霜，保持滋润。四、不舒适症状的观察1．舒适概念舒适是一种主观的自我感觉，是身心健康、满意、没有疼痛的轻松自在感觉。2．影响舒适的原因（1）身体方面（2）环境方面（3）心理精神方面3．老年人不舒适的常见表现(1)发热1)概念在致热原作用下，导致体温超出正常范围，称为发热。正常腋下温度36～36．6℃。2)类型①低热腋下温度不超过37．8℃。②中度热腋下温度37．8～8．5℃。③高热腋下温度38．8～39．6℃。④过高热腋下温度39．6～39．8℃。3)主要表现①体温上升期皮肤干燥、怕冷、寒战。②高热持续期皮肤潮红、口唇干燥。呼吸深而快，头痛、食欲不振，软弱无力。③退热期皮肤潮湿，大量出汗。(2)疼痛老年人常见的疼痛有以下几种：关节痛风湿性关节炎成年女性多见，疼痛为游走性、对称性。头痛头痛的同时伴有剧烈呕吐，说明颅内压增高。胸痛心绞痛呈压榨样或有压迫感，含硝酸甘油可缓解疼痛；心肌梗死呈持续性剧痛，含硝酸甘油不能缓解疼痛腹痛胃痛多在中上腹疼痛；胆囊炎、胆石症多在右上腹；急性阑尾炎在右下腹；消化道溃疡穿孔表现为突发剧烈、烧灼刀割样痛；胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。急性胰腺炎发作前常有暴饮暴食史。关节痛风湿性关节炎成年女性多见，疼痛为游走性、对称性。头痛头痛的同时伴有剧烈呕吐，说明颅内压增高。胸痛心绞痛呈压榨样或有压迫感，含硝酸甘油可缓解疼痛；心肌梗死呈持续性剧痛，含硝酸甘油不能缓解疼痛。(3)咳喘老年人因咳喘导致不舒适是很常见的，应注意观察。(4)睡眠障碍睡眠障碍可因身体不适和心理的各种压力、环境等多种因素引起。(5)疲劳老人的生理、心理、病理以及过度劳累等因素，均可导致老人产生疲劳的不适感觉。第二节观察操作技能一、出入液量记录方法二、皮肤、头发、指(趾)甲的观察一、出入液量记录方法1．准备工作洗手、固定量杯(标有刻度)、记录本、笔。2．操作程序(1)入量向老人解释→老人每次经口进食后→养老护理员记录其喝水量(以水杯毫升计)→固体食物的单位和数量→固体食物的含水量→输液量(mL)→输血量(mL)→记录。(2)出量1)当老人每次排尿后→尿液集中在量杯内→测量→记录尿量(以量杯毫升计)。2)尿失禁者称尿布→记录尿布重量。3)有尿管者将尿液放入量杯内→记录尿量。4)呕吐者将呕吐物集中在量杯内→记录呕吐量。5)有胃肠减压(或各种引流)者将引流液倒入量杯内→记录(每次大便后同样记录)。(3)记录记录每次入量和每次出量后→12h分别将其进行一次汇总→24h后再次进行汇总→将24h总入量和总出量记录在相应表格内。3．注意事项(1)记录要及时、准确，不得涂改，不可将唾液、鼻涕等物混入记录。(2)鼻饲者要记录每次鼻饲量；伤口有渗出者记录渗出液量。(3)记录的内容须详细，如时间、名称、数量等。(4)白天用蓝笔，夜间用红笔。二、皮肤、头发、指(趾)甲的观察1．准备工作(1)物品手电筒(根据病情)，记录本、笔。(2)环境光线充足或自然光线，床铺清洁整齐，室内安静、温度适宜。(3)养老护理员洗净、擦干并温暖双手。2．操作程序(1)问皮肤、头发是否瘙痒→是否有疼痛或麻木的感觉。(2)看头发有无脱落、皮肤颜色是否红润→有无水泡、糜烂、溃疡、流水、裂口、抓痕、出血点等(机体营养不良时，皮肤呈苍白色；发热时皮肤呈潮红色；缺氧时发绀；冻疮时身体暴露部位有大小不等的紫红色或青紫色肿胀块)→查看指甲薄厚度、光泽、长短和形状(是否嵌甲)。(3)摸触摸老人皮肤及双手的温度和湿度是否适中→捏起上臂内侧或手背皮肤组织查看弹性是否降低→是否松弛、发硬→按压下肢足背或踝部查看是否水肿→发现异常情况及时报告医护人员。3．注意事项(1)态度认真、和蔼，光线充足，室内温度适宜。(2)查看的顺序是：先查身体上部，后查下部，并及时准确地将观察结果进行记录。(3)发现异常及时带老人就诊，遵医嘱用药。三、咳喘的观察1．准备工作记录本、笔，光线充足，室内温度和湿度适宜，养老护理员洗净并温暖双手。2．操作程序(1)问咳喘出现的时间→性质(干咳或湿咳)→发作的节律→是否伴血痰→痰液量→黏稠度→是否发热→疼痛(头痛、胸痛等)→胸闷→憋气→气短→心慌。(2)看面色→是否呼吸急促、费力→鼻翼有无扇动→有无痰液→痰液颜色→黏稠度→是否容易咳出→痰液气味→神志状态。(3)摸一手掌尺侧放在老人额头部→触摸是否发热→食指、中指和无名指放在前臂桡动脉搏动处→脉搏是否加快。(4)听呼吸是否急促或减慢→是否费力→呼吸音有无加粗→有无憋喘现象。3．注意事项(1)态度认真、和蔼。(2)及时准确地将观察结果进行记录。(3)发现异常及时就诊，遵医嘱用药。(4)有缺氧现象时，及时给予吸氧。第十六章观察能对老人的生命体征进行观察与测量能对老人的呕吐物进行观察能协助医务人员进行给药后的观察能观察濒临死亡老人的体征学习目标能对老人的生命体征进行观察与测量能对老人的呕吐物进行观察能协助医务人员进行给药后的观察能观察濒临死亡老人的体征学习目标133页第一节观察专业知识一、生命体征的观察定义：——是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。二、脉搏一、体温三、呼吸四、血压生命体征的观察（1）正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃（36.3~37.2）肛温37.5℃腋温36.7℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）1、体温的观察与护理（2）体温计的消毒与检查1)体温计的消毒将体温计放于70％酒精0.1％新洁尔灭或0.5％过氧乙酸中浸泡30min，用清水冲净擦干备用。2)体温计的校对将体温计的水银甩至35℃以下，同时放入40℃以下水中3min,误差应在o.2℃以下。3）异常体温的观察与护理（1）发热产热增多或散热减少，均可导致体温升高，称为发热。①低热腋下温度不超过37.8℃。②中度热腋下温度37.8～38.5℃。③高热腋下温度38.8～39.6℃。④过高热腋下温度39.6～39.8℃。发热过程及症状②高热持续期③退热期分为三个阶段：①体温上升期特点表现产热＞散热，体温上升。皮肤苍白、干燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）产热≈散热，体温维持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少散热＞产热，体温下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）防止虚脱热型1、稽留热2、弛张热3、间歇热4、不规则热高热老人的护理心理护理观察保暖降温补充营养和水分口腔护理皮肤护理卧床休息密切观察病情观察测量体温：−高热病人每4h测体温一次−体温恢复正常3d后改为每日2次−物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，如有异常应及时与医生联系。补充营养、水份高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质少量多餐多饮水，每日3000ml必要时按医嘱静脉补液体温过低老人的护理体温在35.00C以下称为体温过低。常见于全身衰竭的危重老人。体温过低时，老人表现为躁动、嗜睡（甚至昏迷）、心跳频率减慢、血压降低、颇抖、肤色苍白、四肢冰冷。体温过低老人的护理原则：①密切观察生命体征和病情变化，至少每小时测量1次体温，直至体温回复至正常且稳定。②设法提高室温（以24～26℃为宜）。采取相应的保暖措施．如加盖被、用热水袋、给予热饮料等，以提高机体温度。2.脉搏的观察与护理随着心脏的收缩和舒张，在表浅动脉上可摸到一次搏动，称为脉搏。每分钟脉搏搏动的次数称为脉率。脉率和心率是一致的，当脉搏微弱难以测得时，应测心率。（1）正常脉搏及生理性变化正常成人在安静时的脉搏，每分钟60-100次，节律规则。脉率可随年龄、性别、劳动和情绪等因素而变化。一般幼儿比成人快，老人较慢；女性比男性稍快；运动和情绪激动时可增快，休息和睡眠时较慢。（2）异常脉搏的种类1)心动过速指成人脉率每分钟超过100次。2)心动过缓指成人脉率每分钟低于60次。3)细脉在单位时间内脉搏率少于心率，快慢不一，强弱不等，极不规则。4)洪脉脉搏强大有力。5)丝脉当心输出量减少、动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力。3.呼吸的观察与护理（1）正常呼吸的观察及生理变化正常成人安静时每分钟呼吸16-20次，节律规则，均匀平稳，但受意识控制可随意改变。呼吸可随年龄、劳动、情绪等因素改变，老人稍慢，活动和情绪激动时增快，休息和睡眠时较慢。呼吸频率为每分钟16～20次，呼吸与脉率之比为1：4。(2)异常呼吸的观察1）频率异常①呼吸频率超过24次／min，称为呼吸过速。②呼吸频率低于12次/min，称为呼吸过缓。2）深度异常3）节律异常①潮式呼吸它的特点是由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，之后呼吸暂停30～40s，再开始又一次的重复，循环往复如潮水涨退式的呼吸节律。见