肺结核病人的护理-

一、流行病学目前世界传染病的头号杀手。我国现结核病患者居全球第2位。高患病率、高死亡率、高耐药率、低递减率（三高一低）。农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高，是全国十大死亡病因之一。大部分病人未发现。化学药物治疗目前仍是结核最有效的治疗方法。病因明确，防有措施，治有方法，可以控制。3月24日“全球防治结核病日”二、定义肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部传染性疾病。1、我的弟弟是一个偏胖的小男孩，他看起来要比同龄的小朋友要高出一截，细细的眉毛下一双不大不小的眼睛，一个不太挺的鼻子规规矩矩地呆在嘴巴的上方；对了，他还有一张大大的嘴巴，妈妈总是说弟弟的嘴巴一张起来就大得像簸萁，不过在我看来还蛮可爱的嘛。2、她热爱自己的教育事业，是我们的严师，她上课非常认真，每次讲课时，她常把难题用生活中的事例或者一些历史故事来分析给我们听，让我们一边听故事一边从中学到知识，她不仅经常帮助同学，还自己挑腰包帮同学买书或买小礼物或奖给我们。有人说她傻，不值得，她笑了笑，一如既往。课外时，为了提高我们的作文水平，她特地搜集并复印好作文材料给我们看，在我们的教室里，无论是图书角无论是学习园地，还是“小练笔展示台”都凝结着她和我们一起努力的汗水，老师的鬓角又添银丝了，我们的作文水平却提高了。3、一双炯炯有神的眼睛中闪着智慧的光芒，乌黑发亮的头发，扎着马尾辫，樱桃小嘴，眉毛又细又长，性格温和，中等身材。她是谁？她就是我们班的语文老师：黄老师。4、这个青年看上去不到二十岁，两条弯弯的眉毛下有一双机灵的眼睛，一看就知道是个能干的人。在一只挺标致的鼻子下面，却是一张1.结核分枝杆菌结核病的病原菌是结核分枝杆菌。包括人型、牛型、鼠型和非洲型。其中90%以上是人型引起人类肺结核。※菌体结构复杂①类脂质（其中50%蜡质）与组织坏死、干酪液化、空洞形成及变态反应有关。②菌体蛋白质是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。③多糖类与血清反应等免疫应答有关。结核分枝杆菌生物学特性※多形性T、V、Y字型及丝状、球状、棒状等。※抗酸性耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称为抗酸杆菌。结核分枝杆菌生物学特性※生长缓慢为需氧菌，培养时间一般4～6周。※抵抗力强对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，在阴湿处能生存数月以上。痰吐于纸上烧掉是最简便方法。结核分枝杆菌生物学特性80ºC95ºC100ºC5%70%太阳10w湿热5分1分煮沸5分来苏水2-12h酒精2分直晒2-7h紫外线30分杀灭结核分枝杆菌条件2.传染病的三个环节※传染源继发性肺结核患者痰菌阳性者为传染源。※传播途径①呼吸道传播：咳嗽、喷嚏、大笑等，将含有结核杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。②消化道(消毒不彻底的牛奶)、皮肤等传播少见※易感人群婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，是结核病的易感人群。3.结核病的发生与发展（1）免疫反应免疫力细胞免疫（1）非特异性（先天/自然）弱（2）特异性（后天/获得性）强，接种卡介苗或感染结核菌当机体免疫力低下（如糖尿病、艾滋病）时易发病或原有病灶重新活动。（2）变态反应－－Ⅳ型（迟发型）4-8周引起两者抗原成分不同，但免疫与变态反应常同时存在。免疫反应对人体起保护作用，而变态反应则通常伴有组织破坏。（4~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象（1）初次感染淋巴结肿大、可向全身播散（2）再次感染常表现为局部组织反应剧烈不易引起淋巴结肿大不易发生全身播散原发性肺结核，多见于小儿，可引起血行播散。继发性肺结核多发生在曾受过结核菌感染的成年人。什么是科赫（Koch）现象？3．初次感染与再次感染炎性渗出、增生、干酪样坏死渗出：主要出现在结核炎症初期或病变恶化复发时增生：表现典型结核结节，常发生在病变恢复阶段干酪样坏死：发生在结核杆菌毒力强、菌量多时感染结核后基本病理变化渗出增生坏死治疗、免疫力免疫力变态反应免疫力变态反应免疫力变态反应变质、渗出、增生三种病变同时存在，而以某一种改变为主，并可互相转化（四）肺结核发病机制结核菌传播到肺免疫力强痊愈吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合结核菌数量大、毒力强肺结核《中国结核病分类法》1998年8月中华医学会结核病学分会制定结核病分型原发性肺结核（代号：Ⅰ型）•包括原发综合症及胸内淋巴结核。血行播散型肺结核（代号：Ⅱ型）包括急性、亚急性和慢性。继发性肺结核（代号：Ⅲ型）为主要类型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型）包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。其它肺外结核（代号：Ⅴ型）：按部位及脏器命名。Ⅰ型（原发型肺结核）系初次感染结核菌引起，常见于小儿，首先在肺部形成渗出性炎性病灶（原发病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部），继而引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎。症状多轻微而短暂，类似感冒，有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等。X线可见肺部原发灶呈(哑铃状阴影)、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大-原发综合征。临床分型★转归：①多数治愈：炎症吸收、纤维化、钙化②潜伏：未被消灭，处于休眠期③恶化：肺内外播散，急性粟粒性肺结核原发型肺结核Ⅱ型（血行播散型肺结核）本型为各型肺结核中较严重者。儿童多由原发型肺结核发展而来，成人多继发于肺或肺外结核病灶破溃至血管而引起。发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、气急、发绀等，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征。X线可见两肺粟粒状阴影，分布均匀，密度一致，大小相近；最常见，多为人体免疫力降低时，潜伏在肺部病灶内的结核菌重新繁殖而引起的，形成以渗出和细胞浸润为主、伴有程度不同的干酪样病灶。轻者可有低热、盗汗等；重者病情呈急性进展，可有明显毒血症状和呼吸道症状，如高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。X线可见片状、絮状阴影，边缘模糊。Ⅲ型（浸润型肺结核）Ⅳ型（慢性纤维空洞型肺结核）肺结核未及时发现或治疗不当，或由于病情随机体免疫力的高低波动，病灶吸收、修复与恶化、进展交替出现，导致空洞长期不愈、病灶出现广泛纤维化，病人长期咳嗽、咳痰、反复咯血、活动后气促，严重者可发生呼吸衰竭。X线可见一侧或两侧单个或多个厚壁空洞,多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。垂柳征：因肺组织纤维收缩、肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。Ⅴ型（结核性胸膜炎）结核菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。除出现全身中毒症状外，有胸痛和呼吸困难。早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多出现胸腔积液体征。X线可见中下肺野均匀致密阴影，上缘弧形向上，外侧升高。（一）健康史1.有无与结核病人的密切接触史。2.有无免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、营养不良及其他慢性疾病）3.是否在过于拥挤和污染的环境中工作和生活，以便确认有无环境因素助长患病的机率。4.有无卡介苗接种史；有无淋巴结炎、胸膜炎、咯血或肺结核病史；抗结核治疗经过和疗效，目前的用药情况，能否按医嘱服药。症状1.全身毒性症状：午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦，女性可有月经失调、闭经。2.呼吸系统症状：（1）咳嗽咳痰（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困难（二）身体状况体征1.病灶小：无异常体征。2.病灶大：患侧实变体征。病变范围较大空洞形成可有相应肺实变(患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低)及空洞体征，肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值。1.痰菌检查痰中找到结核分枝杆菌，是确诊肺结核的主要依据，也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据。包括：涂片法和培养法。如痰中培养出结核分枝杆菌，是诊断结核病的金标准。四、实验室及其他检查2.X线是早期发现肺结核的重要方法。肺结核病的影像特点是病变多发生在上叶尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。四、实验室及其他检查2．结核菌素（简称结素）试验（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）。（2）结果判断：48-72h判断结果,硬结小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。结核菌素试验的意义阳性表示曾有结核菌感染强阳性常提示有活动性结合病灶3岁患儿强阳性提示有新近感染2年内结素试验变化大，可认为有新近感染阳性阴性结核感染后4-8周内免疫功能低下或免疫抑制细胞免疫缺陷严重结核病患者和危重病人五、化学治疗1.化学治疗原则原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。※早期早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。※规律避免耐药性的产生。※全程提高治愈率和减少复发率。※适量过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。※联合可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。化学治疗原则治疗2周：结核分枝杆菌减少原有菌量5%治疗4周：结核分枝杆菌减少至原有菌量0.25%，不仅数量减少，活力也减弱。化学治疗对结核病传染性的影响常用抗结核药物作用表药名（缩写）作用异烟肼（H/INH）杀细胞内、外菌利福平（R/RFP）杀细胞内、外菌链霉素(S/SM)杀细胞外菌吡嗪酰胺(Z,PZA)杀细胞内菌、酸性环境下乙胺丁醇(E,EMB)抑菌抗结核药分别有什么副作用？常用抗结核药物及不良反应药名不良反应注意事项异烟肼（H，INH）周围神经炎、消化道反应、偶有肝功能损害避免与抗酸药同时服用注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态监测肝功能利福平（R，RFP）肝损害、过敏反应服药后体液及分泌物呈桔黄色与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害监测肝功能链霉素（S，SM）听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、过敏反应用药前和用药后每1～2个月进行听力检查，注意有无平衡失调监测尿常规吡嗪酰胺（Z，PZA）胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛警惕肝脏毒性，监测肝功能注意关节疼痛，监测血清尿酸孕妇禁用乙胺丁醇（E，EMB）球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害用药后1～2个月进行1次视力和辨色力检查幼儿禁用对氨基水杨酸钠（P，PAS）胃肠道反应、过敏反应、肝损害饭后服药，减轻消化道不适监测肝功能1．活动无耐力与结核中毒症状有关2．知识缺乏：缺乏有关肺结核方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关3．营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。4．有传染的危险与结核菌随痰排出有关。5.潜在并发症：窒息五、护理措施★（一）.一般护理：1.休息与活动与体位：（1）急性期应取半坐卧位卧床休息,避免活动后加重呼吸困难和疲劳感；疾病恢复时，以卧床休息为主，适当离床活动；大咯血应绝对卧床休息，保证患侧卧位，以免病灶扩散。（2）稳定期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，提高机体耐力和抗病能力。呼吸功能的锻炼可减少肺功能受损。（3）轻症病人在化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动。2.饮食护理：★(1).告知饮食营养的重要性，制定较全面的饮食营养摄入计划。补充蛋白质、维生素等营养物质，如鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动植物蛋白，成人每日蛋白质总量为90～120g，以增加机体的抗病能力及修复能力；每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，满足机体对维生素C、维生素B1等的需要；注意食物合理搭配，色、香、味俱全，以增加食欲及促进消化液的分泌，保证摄入足够的营养。(2).病人如无心、肾功能障碍，应补充足够的水分。由于机体代谢增加，盗汗使体内水分的消耗量增加,应鼓励病人多饮水，每日不少于1500～2000ml，既保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。3.环境护理4.口腔护理5.排便护理6.心理护理（三）.咯血护理:1.小量咯血者应静卧休息，有效处理咯血可自行停止。大量咯血者需绝对卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，有利于止血后恢复。2.守护并安慰病人，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时遵医嘱使用小量镇