卫计委临床药师培训基地招生学员登记表

附件2临床药师培训基地招生学员登记表基地名称：招生日期：201年月日姓名性别出生年月职称2寸彩照选送医院申报专业通讯地址邮编电子邮箱手机电话第一学历、毕业学校主要学历（起至年月）工作简历（起至年月）从事全职临床药师工作实践情况近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码)选送医院意见：公章年月日接收培训基地意见：公章年月日