胸部感染性疾病的影像诊断

肺部感染性疾病的影像学诊断主要分类感染形态学分类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎脓毒栓塞粟粒性感染肺脓肿主要分类病原学分类细菌性真菌感染病毒、支原体、衣原体、立克次体等寄生虫病主要分类不同部位、途径和宿主分类急性支气管炎慢性气道疾患继发感染吸入性肺炎和肺脓肿社区获得性肺炎医院内获得性肺炎免疫损害宿主肺部感染儿童、老年人肺炎感染、ARDS和多器官功能不全或衰竭临床与影像肺部感染的诊断目标和内容确立肺部感染，排除非感染性肺病病原学诊断发病原因和相关因素机体反应性和病情严重程度评估克服两种倾向忽视临床、仅凭X线征象作诊断，易与非感染性肺病混淆和导致误诊对病原学诊断的重要性缺乏认识，停留在临床诊断和经验性治疗的粗放水平检查方法X线常规CT平扫增强HRCT感染形态学分类大叶性肺炎常见病菌肺炎链球菌肺炎克雷白菌军团菌病理充血期红色肝变期灰色肝变期消散期大叶性肺炎X线：肺纹理↑透亮度↓云雾状影↓大叶性/占大叶大部分均匀一致增高阴影↓密度减低不均匀呈散在斑片状影与病理4期明显相关实变期最典型X线表现为片状或云絮状密度增高影，境界不清，吸收期表现为密度浓淡不均。右中叶肺炎右上肺大叶性肺炎CT扫描支气管充气相毛玻璃影GGO感染形态学分类支气管肺炎常见病原金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌铜绿假单孢菌厌氧菌属病理支气管周围炎呈大叶性或段性实变影肺内感染蔓延速度较慢＋病原致病性强感染形态学分类支气管肺炎X线肺纹理增多增粗两下肺多发斑片状模糊影沿支气管分布肺气肿空洞胸膜病变HRCT气腔结节分支线条影（树芽征）小叶核心结节多发小叶实变影支气管肺炎幼儿和老年人、长期卧床者细支气管、肺泡炎性渗出小范围实变支气管肺炎CT表现支气管肺炎CT表现感染形态学分类间质性肺炎常见病原肺炎支原体病毒卡氏肺孢子虫病理细小支气管壁与其周围及肺泡壁单核炎性细胞浸润缺乏/轻微气腔改变（PCP－肺泡腔）病毒－肺上皮细胞增殖MP/PCP－黏附于肺上皮细胞表面上皮损伤致周围间质炎性反应增厚感染形态学分类间质性肺炎X线肺纹理↑网状影网织结节影散在/弥漫分布HRCT树芽征（细支气管周围炎）弥漫性GGO（PCP）支原体肺炎结节影网状结节影网状影伴斑点影网状影伴淡片模糊影单纯疱疹病毒感染胸片：结节＋网格影CT：广泛GGO伴小结节影PCP感染两肺毛玻璃影伴小叶间隔增厚（碎石铺路征）感染形态学分类脓毒栓塞心瓣膜（心内膜炎）、外周静脉（血栓性静脉炎）、静脉导管等来源脓毒栓子（细菌/真菌）静脉给药的三尖瓣心内膜炎病理缺血菌栓致多发肺小动脉栓塞→梗塞/出血毒性反应→炎性渗出/组织坏死感染形态学分类脓毒栓塞多发双侧5～30mm大小结节结节边缘模糊多伴有空洞（坏死）“滋养血管征”胸膜下楔形影（梗塞/出血）脓毒栓塞30岁男性AIDS留置中心静脉导管两肺多发结节影（外周）伴空洞及滋养血管影感染形态学分类粟粒型感染最常见病原结核分枝杆菌病理血行播散病原停留在肺毛细管内病原菌随意分布于肺实质→侵入邻近肺泡→炎性反应感染形态学分类粟粒型感染三均匀（大小、密度、分布）随意分布1～3mm粟粒结节粟粒性肺结核女性38岁发热咳嗽两肺弥漫性小结节任意分布感染形态学分类肺脓肿常见病原金黄色葡萄球菌铜绿假单孢菌肺炎克雷白杆菌厌氧杆菌属病理支气管肺炎局限中心坏死周围肉芽组织（纤维组织）重力效应－右上叶后段、下叶背段及左下叶后基底段感染形态学分类肺脓肿X线空洞性病变（卧位/脓肿与支气管未相通）气－液平面（不全引流）CT外周肿块空洞壁不规则壁强化右上叶肺脓肿（急性期）右中叶肺脓肿（急性期）肺脓疡（CT)右中叶肺脓肿（急性期）病原学分类细菌性肺炎肺炎链球菌最常见的社区获得性肺炎多数为大叶性肺炎部分表现为支气管肺炎（存在菌血症）球形肺炎（单发、圆形实变影）右下叶节段性肺炎左上叶节段性肺炎球形肺炎病原学分类细菌性肺炎金黄色葡萄球菌3％社区获得性肺炎更常见于院内感染典型支气管肺炎约40％为双侧段性不张常见支气管气相少见肺脓肿常见15～30％肺气囊肿（几天/周明显增大）常见于儿童（40～75%)血源性少于气道源性－脓毒栓塞病原学分类细菌性肺炎肺炎克雷白菌老年人、糖尿病患者、酗酒者口咽定植菌（吸入）典型大叶性肺炎（现少见）右上叶叶间隙下坠肺泡壁破坏和纤维组织增生CT肺内肿块－强化均质实变影＋中心不规则低密度影（出血性坏死/脓肿形成）实变影伴透亮影病原学分类细菌性肺炎铜绿假单孢菌常见院内感染支气管肺炎型实变型肺脓肿型常见融合性支气管肺炎伴多发小透亮影双下肺与ARDS鉴别15岁男性院内感染（机械通气）病原学分类细菌性肺炎军团菌肺炎绝大部分－嗜肺军团菌（LP）水温（36～37℃水）人工管道供水系统旅游者易散发和暴发老年人院内感染患病率高病死率高达50％病理－急性纤维化脓性肺泡炎急性渗出性肺泡损害病原学分类细菌性肺炎军团菌肺炎（实变阴影）早期单侧非段性气腔实变影进展迅速（10天后）呈段性或叶性大叶性肺炎65％双侧性胸腔积液（10～30％）吸收较缓慢1～2月才完全消散发病初期5天后两肺实变影进展迅速病原学分类细菌性肺炎流感嗜血杆菌10～20％社区获得性肺炎33～65％院内感染支气管肺炎型（两下肺）儿童85％大叶性或阶段性肺炎多肺脓肿15％见空洞50%胸腔积液病原学分类细菌性肺炎肺奴卡菌病肺部感染主要为星形奴卡菌约半数患者发病前免疫功能低下病理－化脓性肉芽肿伴炎性细胞浸润组织坏死小脓肿→大脓肿常累及胸膜→积液脓胸胸壁窦道病原学分类细菌性肺炎肺奴卡菌病常见为单发/多发结节/肿块影常有脓肿伴空洞偶见胸壁/肋骨破坏窦道形成28岁女性肾移植后2月发热寒颤42岁男性克隆氏病大量激素治疗后两下肺结节实变影病原学分类细菌性肺炎肺放线菌病直接吸入口腔污染物感染病理－支气管肺炎伴多灶性脓肿灶性实变影伴扩张支气管亚急性多见不同程度纤维组织病原学分类细菌性肺炎肺放线菌病急性期非段性气腔实变影慢性期脓肿纤维化肺实质破坏明显CT中心低密度－脓腔/扩张支气管内渗出周边环形强化－脓肿壁肉芽组织引流气道粘膜血管增生胸膜增厚（纤维化）肺内实变影病原学分类肺结核原发性肺结核继发性肺结核血行播散性肺结核结核球病原学分类原发性肺结核原发综合征多见儿童青年和成年人↑90％不治自愈少数→干酪性肺炎淋巴结干酪坏死→支气管结核/播散肿大淋巴结/大量坏死物阻塞→肺不张病原学分类原发性肺结核哑铃状儿童多见支气管淋巴结结核中叶综合征成人淋巴结肿大少见气腔实变影多见胸腔积液成人多于儿童原发性肺TB1、分型A.原发综合症B.胸内淋巴结结核2、儿童70%胸内淋巴结核肺门纵隔LN肿大*淋巴结中心低密度伴周边环形强化结核特征性淋巴结表现病原学分类继发性肺结核（成人常见类型）免疫力降低营养不良糖尿病等多种病变好发部位肺门淋巴结肿大少见趋局限干酪样坏死/空洞形成排菌多（流行病学上重要）病原学分类继发性肺结核（成人常见类型）复杂多变部位X线斑片实变影和结节影CT树芽征（支气管播散）大叶实变影空洞（无壁厚壁薄壁张力性慢性纤维）洞壁较光整液平少见或仅有浅液平活动性肺结核女性21岁低热咳嗽消瘦两肺尖见小叶中心结节部分融合成大结节树芽征活动性肺结核结节内见空洞树芽征结核厚壁空洞急性期：1～2W内可正常面纱或毛玻璃感觉没有经验易漏诊随后出现“三一致”血行播散型（早期）血行播散型TB结核菌进入静脉一次大量播散（急性）分为急性、亚急性和慢性急性：肺野内均匀分布的粟粒样结节影。上至肺尖，下达膈面儿童多见成人－免疫力低下结核球肺内结节（3cm）上肺20％多发卫星灶（1～5mm）CT边缘光整毛刺－血管纤维条索小叶间隔肺实质20～30％钙化（蛋壳样）空洞增强环形强化结核球结核性空洞3mm分界厚、薄壁薄壁空洞为慢性表现结核性空洞左下肺结核伴空洞CT肺TB与AIDS影像学表现与免疫抑制程度有关轻度（200CD4/ul）－正常人群的继发型上叶实变影＋结节斑片影空洞50%淋巴结肿大10％中-重度（200CD4/ul）－原发型肺门纵隔淋巴结肿大＋气腔实变40～60％中叶、下叶实变明显重度－粟粒型10～20％重度免疫－胸片（－）病原学分类细菌性感染非结核分枝杆菌机会致病菌基础疾病＋AIDS易感性↑类似结核发病率与TB呈反比病理－类上皮细胞结节干酪灶少见空洞常见多发或多房性薄壁病原学分类细菌性感染非结核分枝杆菌鸟－胞内复合群（MAC）－90％AIDS80％空洞（薄壁卫星灶少）40％胸膜下肺尖部支扩弥漫性播散病灶（CD470/ul）偶发－我国最多见本型原发－浸润性伴空洞继发－纤维性或纤维空洞58岁女性咳嗽树芽征支扩实变影伴空洞MAC支气管扩张结节树芽征真菌感染主要感染途径－吸入最易发病脏器－肺深部真菌感染－支气管、肺占50～60％白色念珠菌最常见90％我国除新形隐球菌外，均为条件致病菌严重疾病或免疫功能低下者早期先驱症状不明显后期被原发病掩盖易漏诊或误诊肺念珠菌病内源性感染急性播散－凝固性坏死和多发小脓肿慢性感染－肉芽肿纤维组织增生临床支气管炎型肺炎型胸部X线与细菌性感染、结核、肿瘤及肺部恶性肉芽肿有相似之处肺念珠菌病支气管炎型－两中下肺纹理增生肺炎型－支气管肺炎征象部分病灶融合成大片炎症阴影进展迅速－整个肺叶/多肺叶慢性感染－两肺弥漫性肺纤维化伴气肿肺曲菌病分型曲菌球变态反应性支气管肺曲菌病侵袭性肺部曲菌病部分侵袭性（慢性坏死型）气道侵袭性血管侵袭性曲菌球非侵入性曲菌感染寄生－结核空洞、支扩、支气管囊肿、肺癌空洞、偶慢性胸膜间隙咯血¼患者可大量咯血病理－曲菌菌丝破坏组织内繁殖＋退变白细胞成团块周围血管丰富、血管瘤形成、肉芽组织增生、慢性炎症细胞浸润曲菌球典型球形灶伴新月形透亮区少数球影在空腔中央伴环形透亮区随体位改变而变动多位上肺野斑点状/周边钙化单发/多发伴有邻近胸膜增厚典型－球形灶伴新月形透亮区随体位改变而变动曲菌球56岁男性洞壁及胸膜增厚自限性变态反应性支气管肺曲菌病哮喘和过敏体质囊性纤维化畏寒、发热、咳粘稠痰液、脓性痰、痰中带血、哮喘发作血嗜酸性粒细胞增多血清总lgE和特异性lgE↑易与支气管哮喘和嗜酸性粒细胞增多症混淆变态反应性支气管肺曲菌病反复在同一部位出现或游走性片状浸润及条状阴影上叶支气管黏液栓＋支扩分布1～2个肺段孢子阻塞支气管－短暂性肺段/肺叶不张鉴别－支气管闭锁、支扩及支气管内膜病变32岁男性哮喘病史黏液栓（管状、Y型、手套样）变态反应性支气管肺曲菌病变态反应性支气管肺曲菌病黏液栓（管状、Y型、手套样）伴周边支扩侵袭性肺部曲菌病继发性曲菌病（急性白血病应用大量激素）急性广泛坏死性出血性肺炎、化脓侵及血管→坏死性血管炎→血栓菌栓→血行播散临床表现无特征性侵袭性肺部曲菌病早期单个或多发性结节灶→空洞病灶进展扩散至双肺→弥漫性肺实变发展→大范围楔形底对胸膜的浸润阴影胸腔积液部分侵袭性肺曲菌病两肺多发实变影伴空洞多发结节影胸膜增厚进展缓慢坏死性支气管肺曲菌病中央支气管壁增厚支气管内肿块－阻塞性肺炎/不张肺门肿块气道侵袭性肺曲菌病阻塞性支气管肺曲菌病非侵袭性影像学表现类似ABPA多见下叶常伴实变影（阻塞性）血管侵袭性肺曲菌病主要见免疫损害患者（嗜中性粒细胞减少症）坏死出血性结节/出血性梗塞结节伴周围“晕环”胸膜下楔形影鉴别诊断需鉴别－念珠菌/毛霉菌感染单纯疱疹/巨细胞病毒感染韦格氏肉芽肿卡波氏肉瘤出血性转移治疗后2～3周后结节内见新月形空气证肺隐球菌病免疫缺陷、免疫功能低下者（AIDS和淋巴瘤）中枢神经系统最易受侵常局限性或广泛性肉芽肿，并坏死及空洞肺隐球菌病单个/多发结节/肿块（2～10cm）中下肺多见实变影/弥漫性网织结节影空洞10％弥漫性粟粒性结节淋巴结肿大空洞多见于严重疾病或免疫功能低下者肺隐球菌病结节伴实变影cf结核少见树芽征多发结节影伴周围微结节影不伴树芽征肺隐球菌病肺组织胞浆菌病临床表现及X线表现与TB类似急性－胸片（－）两肺浸润、结节灶影单个缓慢生长结节钙化弥漫性结节浸润纵隔淋巴结肿大