胸部护理查房

相关护理措施胸部损伤患者，***，男，70岁，4-17日系“车祸致伤头胸部等处伴胸闷、胸痛1小时”于12：20入院，神志清楚，呼吸稍促，情绪紧张，全身多处擦伤，右足跟部撕脱伤，渗血较多。急诊予头、胸、上腹部CT提示：1、右侧颞部硬膜外血肿；右侧颞骨折；颅底骨折考虑伴蝶窦积血；右侧顶部头皮下血肿。2、两肺肺挫伤伴两侧血胸；两侧多发肋骨骨折；右侧肩胛骨骨折；左侧少量气胸不除外。3、上腹部CT平扫未见异常。14：22BP60/30，予升压药维持，前胸部两侧触及大面积皮下气肿。予无创面罩呼吸机辅助呼吸，血氧88%，诉胸闷胸痛，予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。请外科医师予双侧胸腔闭式引流术，引流大量血液。24、25日引流最多达1300ml左右。病史介绍4-21日，血压稳定，予停升压药。全身水肿明显，白蛋白34.9g/l，予白蛋白应用。失血性贫血加重，血红蛋白60g/L，20—27日连续输血，纠正贫血。时有躁动，予咪唑安定、丙泊酚、芬太尼持续静脉泵入镇静。4-24日，会诊建议使用肌肉松弛药阿曲库铵持续泵入以消除自主呼吸，减少出血。阿曲库铵持续静脉泵入，患者深昏迷状态，无自主呼吸，四肢软瘫，肌肉松弛。予留置胃管，鼻饲流质及云南白药止血。全身水肿明显，周围血管穿刺困难，18日及27日分别予左股静脉穿刺术及左侧颈内静脉穿刺。病史介绍4-30日，胸引管内出血减少，5-5日拔除双侧胸引管。5-2日，复查CT示左肺完全不张，行纤维支气管镜检查，清除左主支气管痰液，并在左侧支气管内注射庆大霉素8万u及地塞米松5mg。5-3日，鼻饲从口中返流，呕吐，予停鼻饲。腹泻，黄色稀便，量多，24h最少1100ml，最多达4300ml，予肛管引流大便，减少刺激肛周皮肤。予蒙脱石散鼻饲。予停罗溴库铵应用，患者恢复自主呼吸，浅昏迷状态，自主呼吸费力，仍呼吸机辅助呼吸。病史介绍5-7日17：25分心电监护示室速，立即予100J同步电复律，17：30心电图提示窦性心动过速，复律成功。其后予胺碘酮0.15静推，胺碘酮0.6+5%GS250ml以10ml/h持续泵入。5-8日，阵发性房颤，房扑，ST—T改变，考虑存在心衰，予丹红、西地兰、速尿应用。巩膜及全身黄染明显，总胆红素425.2umol/L。予CVP监测，在4.1—13.6cmH2O，排除血容量不足。5-9日，会诊意见：加用促肝细胞生长素、中药茵栀黄应用以退黄。保肝治疗，补充Vitk1防止凝血障碍。停芬太尼泵入，胃肠营养，鼻饲米汤及贝飞达，必要时胃肠减压。予卡农深静脉营养。白蛋白27.1g/l，改白蛋白Q8h应用。病史介绍5-10日，胺碘酮泵完予停用。予气管切开术，呼吸机辅助呼吸，模式A/C，意识模糊。5-19日尿中查见霉菌，真菌感染明确，加用大蒜素应用。腹泻不止，胃肠减压引出气体较多，予替硝唑胃管内滴入Bid。5-22日，改呼吸机模式SIMV，为撤离呼吸机准备。23：29心电监护示一过性交界性逸博，呼吸机模式改回A/C，咪唑安定应用镇静。5-23日，复查CT示右侧胸腔包裹性积液，予抽出胸水200ml，并留取标本化验提示，黏蛋白定性实验阳性。病史介绍患者现在神志清楚，配合治疗，自主呼吸费力，气管切开，呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，VOL450ml，F8次/分，FiO240%,PSV10cmH2O,PEEP5cmH2O。双眼球结膜充血，巩膜及全身皮肤黄染，全身水肿。左足跟部撕脱伤，予伤口敞开，碘伏擦拭，美宝外涂。总胆红素217.4umol/L，白蛋白26.3g/L，WBC17.84×10/L，HGB82g/L。多日连续腹泻，存在电解质紊乱，每日复查血气分析，补充电解质，稳定内环境。存在严重感染，间断发热，予药物结合物理降温。病史介绍诊断治疗诊断：1重型颅脑损伤：右侧颞部硬膜外血肿；右侧颞骨骨折；颅底骨折伴蝶窦积血；外伤性蛛网膜下腔出血；右颞顶头皮下血肿；2胸部损伤：两肺挫伤伴两侧血胸；两侧多发肋骨骨折；右侧肩胛骨骨折；气胸；纵隔气肿；创伤性休克；ARDS；MODS；全身多处软组织损伤；酸碱失衡；电解质紊乱,严重感染,胃肠功能紊乱,黄疸原因待查.治疗原则：呼吸机辅助呼吸，血流动力学监测，维持灌注压，血必净应用，镇痛，止血，外伤清创，脱水、控制脑水肿，保护胃黏膜，清除氧自由基，营养脑细胞，大剂量激素，改善脑代谢，积极抗感染。胸外伤相关知识肺挫伤大多是钝性伤所致，如冲击伤、挤压伤、交通伤等，局部暴力仅产生较小的肺挫伤，强大的暴力可造成肺叶甚至整个肺损伤。一般肺的周边带较肺门区严重。发病机制有直接暴力的作用，同时还有强大的暴力作用于胸壁，使胸腔变小，突然增高的压力压迫肺组织，引起肺组织的出血、水肿，外力消失后，胸廓弹性回缩，增大的胸腔负压又可以导致原来受伤的部位产生附加伤害。.胸外伤相关知识急性血气胸是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。胸部外伤血气胸的发作达70%以上，血气胸可单独发作，也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时，主要诊断依据：突发性胸痛、胸闷，有时可放射到肩部或腹部，伴有不同程度的心悸、气促、刺激性咳嗽等;内出血表现或失血性休克表现;体检：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊上胸部鼓音、下胸部浊音或实音，呼吸音明显减弱或消失;辅助检查：X线、CT、B超、同位素扫描等，可见肺压缩、胸腔大量积气与积液;诊断性胸腔穿刺抽出气体和不凝血液。.胸外伤相关知识肋骨骨折常发生在第4～10肋。第1～3肋较短，且有肩胛骨、锁骨保护，不易骨折。第11～12肋为浮肋，活动度大，骨折少见。但如果造成第1～3肋或第11～12肋骨折，则往往外力打击很大，应密切注意有无合并胸内或腹内器官损伤。由于致伤暴力不同，可以产生单根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一处或多处折断：单处骨折如无胸内脏器损伤，多不严重。但有相邻的几根肋骨同时两处以上骨折，可造成连枷胸，产生反常呼吸运动，严重影响呼吸和循环功能。.胸外伤急救措施护理人员应立即准备好抢救器械包括胸部固定带，胸腔穿刺包，胸腔引流瓶，吸氧装置，吸痰器，气切及静切包，输血器，输液器及各种抢救药品等。搬运创伤性血气胸的患者时，应双手平托患者的躯干部和骶尾部，保护患者受伤部位。抬搬放等动作要轻柔，勿牵拉、扭曲，避免再损伤。多发性肋骨骨折合并血气胸最关键的处理措施就是要迅速恢复胸腔的密闭性和负压状态，最简单的就是在第二肋骨处用20ml注射器针头排气。并用无菌纱布或凡士林纱布在病人吸气未堵住伤口并固定。胸部以胸带固定以减轻反常呼吸运动。.胸外伤急救措施使病人处于半卧位。协助医生完成闭式引流或清创缝合等急诊处理。非进行性血胸小量积血可自行吸收，不必穿刺抽吸。积血量较多者，早期行胸膜腔穿刺，抽出积血，需要时置胸腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸功能。进行性血胸应立即剖胸止血，及时补充血容量，以防止低血容量性休克。肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折。肋骨骨折以第4~7肋骨多见。闭合性单处肋骨骨折重点是止痛、固定胸廓和防止并发症。用多头胸带或胶布固定胸部。创伤性血气胸患者由于胸腔大量积血积气，压迫伤侧肺和纵膈，造成纵膈移位或纵膈摆动。同时由于大量出血，造成有效循环血容量骤减，常常导致休克，所以要迅速建立两条静脉通路。.•急性肺水肿、成人呼吸窘迫综合征、消化道应激性溃疡，•输液速度不可过快，量不可过多，对出现粉红色泡沫痰者可在氧气湿化瓶内加入25%～35%酒精，高流量面罩吸氧仍无法改善缺氧症状，气管切开，对应用糖皮质激素类的患者，早期应用制酸药物以免激素过量导致消化道出血。常见并发症预防措施预防措施胸外伤病情观察•分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。开放性气胸伤口2cm，可在数分钟内因严重缺氧而致心跳骤停。张力性气胸，常在短时间内引起呼吸循环衰竭•密切观察病情变化。详细检查受伤局部，胸壁有开放性损伤，应立即用大块无菌凡士林纱布及消毒敷料覆盖包扎•严密观察意识、呼吸、血压、尿量，呼吸困难、心率增快、面色苍白、四肢发凉甚至血压下降，应考虑有内出血或者张力性气胸发生，报告医生进行处理;观察气胸消长情况，观察观察如果放置闭式引流管后，漏气情况十分明显，数小时后仍有大量气体外逸，X线片见肺膨胀不佳，应怀疑有支气管破裂的可能，要立即报告医生进行处理;张力性气胸注意排气不能过快过猛，以防突然放出大量气体，使胸内压骤然下降，纵隔发生复位性摆动，刺激迷走神经，引起心跳骤停;绝对卧床休息，24h内避免过度用力屏气及上肢伸展运动，促使破裂伤口自行闭合;给镇咳药，防止咳嗽引起气管内压增高使裂口加大。胸外伤病情观察气胸胸外伤病情观察血胸其血液来源多因肋骨或胸骨骨折刺破胸壁血管或胸内脏，血液流入胸膜腔所致。要及时判断胸内出血是否继续及出血速度，可依照以下几点来判断：输血补液后，患者血压、呼吸情况改善不明显;胸腔闭式引流放出积血后，连续观察4h～6h，如平均每小时引流量100ml且为鲜血;连续检查血红蛋白和红细胞计数持续下降，应及时通知医生处理。患者出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细数、血压下降、心率加快等急性失血和休克表现时，应迅速建立静脉通道，尽量输新鲜血，但要控制速度，根据监测中心静脉压的情况调节滴速，避免因输血过快而发生心力衰竭和肺水肿，不宜单纯输入晶体液，应以胶体为主，改善肺水肿，防治急性呼吸窘迫综合征。要保持胸腔闭式引流管通畅。.肺挫伤和抗休克矛盾之处肺挫伤使肺毛细血管受损,血管通透性增加,从而产生肺泡和肺间质水肿,ARDS发生.快速大量补充晶体液有利于抗休克但可加重肺水肿和呼吸困难.应控制液体量，控制输液速度，保护肺组织.肺挫伤合并休克复苏时，如输注大量含钠溶液会对挫伤侧肺和健侧肺组织造成损害，此时应限制水分及晶体液输入，适量应用白蛋白、血浆及全血。如已输入大量液体，可予利尿剂。休克一旦纠正应限制补液量、控制补液速度，总量≤2000ml／d，速度不超过40滴／nlin。尽早行中心静脉置管置入，有利于了解血容量、心功能状态。人工气道护理管理室内空气新鲜，定时通风，温度20-22℃，湿度60-70%保持室内安静，限制探视及陪护，实行保护性隔离，定期做空气培养。气管切开患者，备好抢救药品及器材。病室环境人工气道护理管理妥善固定气管插管，选用的牙垫必须比气管插管粗，防止病人咬着气管插管，质地不能太硬，防止损伤牙齿，并做好病人双手的束缚防止拔管。气管切开的固定松紧度以一个手指的宽度。插管后注意插管的位置：正常成人插管以门齿为准深度约22-24cm。气管切开患者注意切口处有无渗血，皮下气肿，感染等现象，气管套管下衬垫无菌开口用纱布，根据敷料清洁度，决定换药次数，如分泌物沾湿敷料，应及时更换。妥善固定插管位置人工气道护理管理避免长时间气囊充气，至气管壁缺血糜烂，气管导管保留72小时应考虑气管切开，气管导管外气囊充气5-8ml，每4小时放气5-10min，放气前吸净鼻，咽，口腔分泌物，以免流入下呼吸道。加强湿化气道必须在机体，液体出入量平衡的条件下进行。湿化液选用0.45%低渗盐水，吸入后在气道内浓缩使其接近生理盐水，对呼吸道无刺激作用。采用微量泵持续湿化法，能将湿化液持续、均匀、定量地注入呼吸道，达到有效的湿化功能。一般以3-4ml／h为宜，过慢湿化不足痰痂形成，过快刺激性呛咳，满意有效的湿化示痰液稀薄能顺利通过吸痰管，导管内没有痰痂。气囊放气湿化气道人工气道护理管理严格掌握吸痰指证，患者床旁听到痰鸣音，患者出现咳嗽或呼吸道不畅，氧分压低或氧饱和度下降，严格无菌操作吸痰，口鼻和气道内同时吸痰时，应遵循先气道内，更换吸痰管后在吸口鼻的原则；插入吸痰管是不带负压，吸痰动作要轻柔，迅速，左右旋转，向上提拉，避免粘膜损伤，每次吸痰时间不超过15s，吸痰前加大氧流量（用呼吸机的病人吸痰前后要吸纯氧1-2min），对于痰液粘稠而咳嗽无力，可滴入湿化液后协助翻身扣背，使其痰液由导管内喷出，吸痰过程中注意观察患者呼吸，面色，