急性脑梗塞的病理生理与治疗策略

急性脑梗塞的病理生理与治疗策略耿德勤徐州医学院附属医院神经内科脑梗塞诊疗的决策过程根据血管学检查分型，脑梗塞常见分型为TOAST/CISSS分型根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断结合临床医生自身的临床经验和循证医学对患者做出治疗决策确定是否为脑梗塞，鉴别其他神经系统疾病从病理生理学的角度来看，缺血性卒中的本质是局部血管闭塞、能量代谢障碍引起的一系列复杂的病理生理学改变，最终导致脑组织神经元的不可逆性损害而出现临床神经功能缺损。因此，改善缺血区血流灌注和保护神经细胞是治疗的关键。缺血与再灌注损伤作用在一定条件下恢复血液再灌注后，部分动物或患者细胞功能代谢障碍及结构破坏不但未减轻反而加重，称为缺血再灌注损伤。自由基的作用钙超载的作用白细胞的作用高能磷酸化合物缺乏内皮素的作用血管紧张素Ⅱ的作用六大机制--对磷脂、蛋白质、核酸及细胞外基质都有破坏作用--造成细胞能量代谢障碍、促进自由基形成等--可释出损伤性物质、并且造成血液流变学变化等--促进钙超载、氧自由基释放及内皮细胞自稳态失衡--造成细胞能量代谢障碍等--促进心肌血管平滑肌增殖和肥厚等缺血区包括三个区域：中心坏死区、缺血半暗带，以及正常组织与半暗带之间的血流低灌注区。缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理过程，随着缺血的程度加重和缺血时间的延长，中心坏死区逐渐扩大。即时恢复灌注是抢救缺血半暗带和低灌注区的关键。onset3hour6hour48hour7days目标1:血管再通,恢复血流灌注,挽救半暗带目标2：建立侧支循环,改善血流灌注,挽救缺血半暗带目标3：抑制神经细胞凋亡，促进神经细胞再生改善血流灌注与神经保护在卒中的治疗中同样重要“脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压”。神经保护策略在治疗卒中中是有益的，可以单独实施或与其他手段合并实施，包括对脑灌注的治疗。神经保护性药物的潜在优势之一是它们可以在途中和在脑成像研究之前开始。《中国脑血管病防治指南》《美国急性缺血性卒中早期处理指南》病例资料男，38岁，突发左手无力12小时来诊患者主诉临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍查体未见脑出血CT高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史既往史初步诊断与临床建议临床建议建议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂及血管情况给予他汀治疗临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断初步诊断与临床建议临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断临床建议建议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂、血管情况给予他汀治疗病因分析临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断临床建议建议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂、血管情况给予他汀治疗1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成及继发栓子脱落栓塞下游颅内血管2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管3、如果是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死病因病因分析1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管3、如果是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死病因制定急性期的治疗策略、有针对性地对患者进行院内监测、制定患者的二级预防方案必须将诊断的水平达到具体的病因学上。患者未出现明显提示动脉粥样硬化的其他特殊病因学的病史，如外伤(考虑夹层)，发热(考虑感染或免疫源性动脉炎等)结合病因建议诊断检查项目颅内外血管的影像检查如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治疗可以减少2/3的卒中复发，患者的预后将不仅仅取决于卒中，而且还取决于心脏的疾病如果患者的责任病变来自于穿支血管或者更小的血管，尽管可能有症状的恶化，但是其短期死亡率相对较低如果患者的责任血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发的风险会较大，并且有可能进展为恶性的大梗死心脏的检查包括心率和心脏彩超高危因素的量化评价检查项目结果提示右侧半卵圆中心多发病灶，MRA见右侧大脑中动脉狭窄，高分辨核磁发现右侧大脑中动脉管壁偏心性斑块，增强明显头颅MRI患者在半卵圆中心出现多发病灶，有同侧的大脑中动脉狭窄，没有心脏栓子来源的证据，提示患者的病因学机制是颅内大血管源性卒中分析未见异常颈动脉彩超心电图Holter、心脏彩超无阳性发现心电图血常规、血沉、肝肾功能正常空腹血糖(8mmol/L),餐后2小时血糖(12mmol/L),BP150/90mmHg,LDL-C120mg/dl生化检查查看结果影像结果A:头颅DWI显示，右侧半卵圆中心多发梗死灶B:MRA提示右侧大脑中动脉高度狭窄C:高分辨MRI-T2像显示右侧大脑中动脉狭窄处的横断面影像，提示下臂偏心性斑块占据管腔。箭头(→)标示大脑中动脉管壁的外缘返回治疗治疗建议此类患者具有很高的卒中复发率，在此基础上，患者的治疗决策要将循证医学与临床医生的经验相结合进行考虑：抗血小板降脂血压控制血糖控制介入治疗生活习惯其他卒中治疗要点治疗建议-抗血小板抗血小板急性期卒中的处理首选阿司匹林治疗，可以迅速起效对于二级预防，按照循证医学的证据级别(Ⅰ级),肠溶片阿司匹林和氯吡格雷则是首选单药治疗的药物对于颅内动脉狭窄患者，阿司匹林与华法林的单药治疗效果均欠佳，阿司匹林出血并发症小于华法林对于华人卒中患者，1周内的联合阿司匹林与氯吡格雷比单药治疗显著减少颅内血管狭窄患者TCD微栓子检测的栓子数目氯吡格雷与肠溶阿司匹林联用同时也是介入治疗的常规术前用药，可进可退长期氯吡格雷与阿司匹林联用（超过3个月）会有较多出血事件影响预后，短期内（小于3个月）则出血事件相近卒中治疗要点据此决定进行短期双抗治疗(阿司匹林200mg+氯吡格雷75mg/日，共14天，然后转为氯吡格雷75mg/日)治疗建议-降脂降脂血脂是各种高危因素与颅内动脉狭窄严重度相关性最强的因素他汀类药物降脂可以显著降低卒中的复发，有利于粥样斑块的稳定根据SPARCL研究，有效降脂达标需要达到70mg/dl。本例患者LDL-C已超过正常值，因此需要进行处理卒中用药包括溶栓药物在内于不同的人种之间可能存在差异卒中治疗要点据此本例给予立普妥40mg/日，然后根据降脂幅度(达标70mg/dl或降幅是否超过40%)，及肌酶谱和肝功能的状况，动态调整用药治疗建议-血压控制血压控制卒中个体化的血压用药策略目前还未建立起来已知卒中急性期快速的、大幅度的降压是不被推荐的和缓的降压安全性得到了小样本的随机对照试验的证实对于粥样硬化而言，优化的降压治疗可以同时考虑稳定斑块等的降压外效应，如回缩斑块、改善重塑等，ACEI类和长效钙离子拮抗剂相对而言比较有优势研究表明，血压波动性可能与卒中的发生有关，缓释或控释的硝苯地平、氨氯地平在这方面有一定的优势！卒中治疗要点根据现有的证据，在降压效果肯定的情况下，缓释的硝苯地平30mg或氨氯地平5mg/日是可选的用药，但是并不排斥其他降压药物的使用治疗建议-血糖控制血糖控制糖尿病在中国人群中与颅内动脉粥样硬化高度相关虽然高血糖与卒中的恶化和差的预后相关，但是严格的血糖控制没有改变预后，反而造成更多的低血糖反应卒中治疗要点二甲双胍在多项研究中被证实减少心血管病的患病率与死亡率，并且其作用可能超越了其降糖作用，具有潜在的抗动脉粥样硬化作用，可参考使用缓释剂型的二甲双胍。治疗建议-介入治疗介入治疗本例为局灶的大脑中动脉性狭窄，可以考虑介入治疗介入治疗与强化内科治疗的比较研究证据目前还缺乏，强化内科治疗的定义是在不断更新的，最重要的颅内粥样硬化内科治疗效果的数据来自SPARCL之前的WASID研究，其时降脂治疗并没有得到很好的规范SAMMPRIS研究之前的颅内动脉介入治疗的研究人群与颅内动脉硬化内科治疗的研究人群并不一致，适合介入操作人群的一般状况和血管情况可能要优于不适合介入治疗的人群，所以简单的比较两类研究具有系统偏倚SAMMPRIS研究之前的小样本研究提示采用强化的内科治疗有可能达到和介入一样的治疗效果SAMMPRIS研究提示强化内科治疗优于介入治疗。卒中治疗要点本例综合上述情况，没有进行有创的介入治疗治疗建议-生活习惯、其他生活习惯低盐、低脂、糖尿病饮食，配合戒烟限酒，适量活动是患者二级预防的重要辅助治疗其他患者的功能残障较轻，误吸肺炎、下肢血栓、摔倒、褥疮等常见并发症的可能较小，暂不列入干预方案中卒中治疗要点病例续-随访一个月后随访，患者无症状复发，已经恢复正常工作(Rankin0分)已降抗血小板药物更改为氯吡格雷75mg/dl血脂：60mg/dl；空腹血糖7mmol/L，餐后血糖11mmol/L；血压收缩压120-150mmHg随访患者的二级预防是否成功取决于以下条件：治疗方案正确所有的治疗达标如血脂、血糖等患者的依从性良好，切实做到长期按时服药生活习惯因素得到很好的控制分析本例患者根据随访的检查结果，没有进一步调整用药，继续随诊谢谢!