上颌窦根治术(2015.01)

上颌窦根治术手术室刁逗目录概述围手术期的护理护理诊断和护理措施解剖•上颌窦位于上颌骨体内，为各鼻旁窦中最大者，窦腔容积12～15ml。与筛窦、眼眶、颅底、鼻咽及口腔毗邻。呈锥形体，其基底在内侧，顶尖突向颧骨，后上直达眼眶底的尖端及翼腭裂概述•上颌窦根治术：为经唇龈切口凿开上颌窦前壁，去除病变黏膜，在上颌窦与鼻腔开窗，以达治愈目的。病因1.全身抵抗力减弱贫血、低蛋白血症、低免疫球蛋白血症、糖尿病及营养不良等，上颌窦被细菌感染后不易治愈，常发展为慢性上颌窦炎。有不少上颌窦炎查不出急性期病史，开始即为慢性。2.窦口引流阻塞上颌窦自然开口位置在中鼻道内变异很多，容易阻塞，如钩突、中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、鼻中隔高位弯曲和鼻息肉等，可妨碍上颌窦开口，影响其通气、引流和黏膜纤毛清除功能，可导致慢性发炎。病因3.筛窦慢性感染前组筛窦的下部气房延伸到上颌窦的内上角，骨壁甚薄，感染很易蔓延到上颌窦。另外，筛窦炎的脓性分泌物经中鼻道流入上颌窦内，也是常见原因之一。4.鼻变态反应因上颌窦黏膜水肿，纤毛消除功能障碍，可能导致窦口通气及引流不畅，而发生慢性炎症，即过敏与炎症混合5.齿源性感染适应症•（1）慢性上颌窦炎，长期有黄绿色臭脓或米汤样稀脓，反复穿刺冲洗无效者。•（2）X线片诊断上颌窦黏膜肥厚及有息肉样变者。•（3）慢性上颌窦炎经保守治疗仍有局部疼痛或压痛者，多为窦壁有骨炎或骨髓炎存在，应行上颌窦根治术。适应症•（4）上颌窦内有黏膜下囊肿或含齿囊肿者。•（5）上颌窦内疑有恶性肿瘤，应自上颌窦前壁凿开，观察窦内病变，取组织做活检检查。•（6）牙源性上颌窦炎，已形成上颌窦牙槽瘘者。•（7）上颌窦内有弹片等异物者。禁忌症•（1）急性上颌窦炎、急性上呼吸道感染、鼻前庭炎、面部疖肿等，须待炎症消退后始可进行手术。•（2）幼儿上颌窦腔发育不全者。•（3）高血压、血液疾患、心肺功能不良者。•（4）月经来潮时。病人信息•患者，男，65岁，于2007年1月4日上午10时入院。主诉：痰多且臭，分泌物为黏液脓性或脓性。患者常有头昏或脓性痰。今来我院求治。入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/min，呼吸21次/min，血压132/84mmHg。入院后积极完善检查，血、尿、心、肺检查结果均在正常范围，CT检查提示为上颌窦炎，无手术禁忌证。于1月9日上午8点入手术室在全麻下行上颌窦根治术。术前准备•（1）清洗面部，剃胡须，剪鼻毛，清洁口腔及牙齿。•（2）术前日行上颌窦穿刺术，将窦腔脓液清洗干净，以免术时脓液感染伤口。鼻腔滴以收剑剂，如麻黄素（1%~3%）。•（3）手术前晚服地西泮（安定）5mg，术前注射哌替啶（杜冷丁）50mg及异丙嗪（非那根）25mg。•麻醉方式•全麻•局麻（1）鼻腔内下鼻道、中鼻道、下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔表面敷以1%丁卡因及肾上腺素棉片。（2）蝶腭神经节阻滞麻醉：取7号针头，在手术侧嚼肌前缘和颧骨下缘相交点，此时令病人张口闭口确定位置后，沿上颌窦后壁方向向上、后、内，与水平线呈40°角，进针至上颌骨粗隆外侧面的后部骨壁继续深入至进针4.5~5.0cm时为止，此时针尖应已接近蝶腭神经节，抽吸注射器无血液时徐缓注入1%利多卡因3~4ml后，边抽出针头边注射。一般5~10min即可达到麻醉效果。麻醉方式（3）眶下神经阻滞麻醉：于正视时瞳孔下方眶下缘下约1.5cm处用针头垂直刺入皮下浸润1%利多卡因后，针头转向后上方与水平呈45°角，触及骨壁后再向上推进即可进入眶下孔，徐徐注入麻药约1.5ml，若注在眶下管内局部皮肤不会肿胀，病人可感同侧上唇麻木。•（4）1%利多卡因5ml加5滴肾上腺素于唇龈交界处局部黏膜骨衣下呈扇形浸润麻醉。体位仰卧位物品准备•除鼻内镜手术器械外，还应有解剖刀、尖头刀、弯解剖剪、上颌窦息肉钳、咬骨钳、乳突咬骨钳、骨止血钳、甲状腺拉钩、扁桃体剥离器、圆凿、弯头圆凿、电钻等。（鼻窦包+敷料）•呋麻滴鼻液•红霉素眼膏•膨胀海绵•丁卡因，麻黄碱等等护理诊断•（1）焦虑与恐惧：与环境改变，担心手术效果，疾病的困扰，对诊断的疾病缺乏战胜的信心等有关。•（2）清理呼吸道低效：与经口腔插管，痰多未能及时吸出有关。•（3）舒适的改变：与头痛、鼻腔填塞、手术创伤有关。•（4）口腔黏膜改变：与感染、张口呼吸、没有良好的口腔卫生习惯等有关。护理诊断•（5）有感染的危险：与手术创伤抵抗力下降，置管等有关。•（6）自我形象紊乱：与上额骨部分切除有关。•（7）潜在并发症——鼻出血：与感染、鼻腔填塞止血无效有关。•（8）有潜在并发症的危险：与保留导尿管有关。护理措施•热情接待患者，详细介绍病室环境及负责医师和护士，并妥善安置；对患者焦虑、恐惧的情绪能理解，并鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者诉说焦虑的原因；鼓励患者与同室病友交谈、转移注意力，有利于尽快适应环境；主动向患者讲述疾病的知识，介绍医院新技术和先进设备及手术成功率，增强患者战胜疾病的信心。护理措施•彻底吸出气管内痰液，同时应吸净口腔内分泌物，并做好口腔护理；必须有专人守护，密切观察呼吸活动的频率、幅度、方式，观察皮肤黏膜的颜色等严格交接班；保持管道通畅避免在口腔舌根或咽峡部发生扭曲造成阻塞护理措施•术后给予半坐卧位，减轻局部肿胀；指导患者做深呼吸以放松肌肉，用听音乐、看电视、看书、与患者多交谈等方法，分散患者注意力；双侧鼻腔填塞患者因张口呼吸而致咽喉干燥，嘱患者多次少量饮水湿润咽喉部；按医嘱给予止痛；必要时可行面颊部冷敷，以减轻患者的疼痛和肿胀护理措施•选择适当的漱口液，用餐前后、睡前时行口腔清洁；给予讲解有关口腔卫生的保健知识；提供适宜温度的食物和水，避免过烫、过硬及辛辣等刺激性食物损伤黏膜；遵医嘱使用抗生素，并观察其疗效护理措施•认真做好手术前后的健康宣教，术前做好患者的思想工作，解除思想上的顾虑，让患者积极配合治疗，尤其对其术后面容改变等情况给患者及家属讲明，使其有充分的思想准备护理措施•观察鼻腔填塞物有无松动及有无脱落到咽部；观察鼻腔分泌物的性质、量，并注意有无特殊气味；观察前后鼻孔有无出血，咽部有分泌物时，嘱患者吐出勿吞下；渗血较多者，行头颈部冷敷或冰敷，必要时按医嘱使用止血药；预防感冒，勿用力擤鼻；欲打喷嚏时，可指压人中穴控制，以免局部加压而引起出血；嘱患者勿自行扯出鼻腔填塞物；医师拔除填塞物后2h内卧床休息，减少活动；一旦发生大出血，立即建立静脉通路，配合医师进行止血抢救，并严密监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化手术步骤•（1）切口：用拉钩将上唇牵拉向上，于上唇及牙龈黏膜交界处上约2~3mm，自尖牙向外达第二前臼齿做横切口，刀与切口垂直，切开黏膜及骨膜，，用骨膜剥离子向上分离骨膜，用拉钩向上牵引，暴露尖牙窝。•2）凿开上颌窦前壁：用圆凿或电钻自尖牙窝凿开或磨开上颌窦前壁，然后用上颌窦咬骨器扩大洞口约1.5cm大小，尽量靠上颌窦内壁，使内壁上方不留悬挂骨壁。如咬去骨壁时有出血，可用咬骨器止血或用骨蜡封闭•（3）去除窦内病变黏膜：用上颌窦剥离子将病变黏膜与上颌窦骨壁分离，用鼻息肉咬钳取出。•（4）凿开上颌窦内侧壁下鼻道区骨质，形成对孔，鼻腔外侧壁的下鼻道区亦即上颌窦内侧壁的一部分，其骨质凸向窦腔。用平凿接近下鼻甲骨附丽处下约0.5cm，自前向后凿开一水平裂缝长约1.5cm，自此裂缝的前及后缘做垂直凿开，使骨凿成〖XC〗形，再由水平裂缝放入平凿将骨片向下撬起，折断取下，使窦口前后距离约1.5cm，上下距离约1.0cm，开窗下缘与鼻底部在一平面，开窗的边缘要咬齐，碎骨片取净•堵塞窦腔•1.如用碘仿纱条堵塞，自下鼻道送入纱条一端（可缚一道丝线作标记，去除时见丝线，则表示纱条已全部抽完）将粘膜瓣贴平后压住，再用纱条将整个窦腔填满，另一端经对孔留于下鼻道前端（图7）。•2.乳胶制成的水囊（或气囊）堵塞。水囊也自下鼻道的对孔道入，逐步注水（或空气）使之胀大，压住粘膜瓣，且充满整个窦腔。水囊使用前应先检查一下有无漏洞，在送入鼻腔时小心擦破，否则放置后发生漏水（气），失去压迫作用。如窦内粘膜损伤小或刮除彻底，出血少，亦可不作窦腔堵塞。•最后清洁伤口。用丝线缝合黏骨膜，局部压以小纱布一块（图5）。于唇龈切口区颊部皮肤处放一小纱布卷，加压包扎。•术中注意•（1）切口要够大，如过小，术中需用力牵拉拉钩，易导致术后面颊部淤血、肿胀。•（2）剥离上颌窦顶部及后壁黏膜时操作应轻巧，以免穿破窦壁引起翼腭窝及眶内并发症。•（3）在除去窦内病变黏膜时出血较多，应尽量快取，术者一手持吸引器，吸净血液，看清病变组织同时将其清除。•（4）上颌窦对孔应靠前靠底，利于分泌物引流。术中注意•（5）凿上颌窦对孔时不要伤及鼻腔外侧壁黏膜，如损伤则得不到一覆盖对孔处的完整黏膜片。•（6）上颌窦前壁凿开后尽量应用咬骨器扩大窦口，以免骨凿形成骨折，损伤眶下孔及尖牙根尖部。术后处理•（1）术后全身应用抗生素3~4d。•（2）面颊部术后给以冰敷。如术后2~3d面颊部肿胀仍较重者，局部给以热敷。•（3）鼻腔内纱条24h后抽出，如有渗血，可用麻黄素棉片压迫。•（4）术后抽出纱条，取出气囊后4~5d开始冲洗上颌窦，嘱病人用手压住面颊部唇龈伤口处，以免水自伤口漏出。•（5）术后5~6d拆除伤口缝线并发症•（1）出血：可分为原发与继发性出血，原发性出血在手术后24h内发生，多为手术时止血不彻底或有残留黏膜，如下鼻道重行填塞或用止血剂仍无效时，应打开伤口，寻找出血点，除去残留黏膜，重行填塞窦腔。术后6~7d出血为继发性出血，多为未完全愈合的对孔黏膜创缘出血，可用凡士林纱条填于下鼻道对孔区，全身给以抗生素治疗。•（2）面颊部肿胀及血肿，多发生在术后2~3d内，面颊部肿有淤血青紫，一般经热敷及抗生素治疗，10d左右可吸收。个别病人软组织内可有局限性硬块，需1个月左右始吸收。并发症•（3）上颌窦内遗留小纱布条可引起上颌窦内炎症，有恶臭味，冲洗时有带黑色渣滓样稀臭脓。如已确定为异物则须打开上颌窦探查，取出异物后，全身应用抗生素数日，同时隔日冲洗上颌窦1次。•（4）上颌窦手术时如有骨折可形成骨髓炎及死骨，窦腔冲洗物与异物存留者相同，应予以探查，取去死骨，并全身应用抗生素。•（5）牙及上唇麻木感，多因手术时损伤眶下神经或上颌切牙神经末支所致。麻木感多为暂时性，3~6个月可恢复。并发症•（6）唇龈切口形成瘘孔，手术切口发生局部感染，可能系遗留小碎骨片或纱条引起，或因上颌窦内分泌物不能自对孔或自然孔引流以致切口感染，应尽早找出病因，刮除瘘管周围不健康肉芽组织，局部加压包扎。如瘘孔长期不愈合，应考虑是否有牙槽骨炎存在，必要时可切开唇龈皱襞，详细检查，并刮除炎性骨质。•（7）上颌窦根治术如手术操作粗暴，损伤窦顶部及后壁可能发生眶内及颅内合并症。术后护理•1.手术结束，即于面部尖牙窝处加四头固定带的纱球压迫以防出血，纱带绕过耳廓上下，固定于枕后，24h后除去。•2.术后48h去除鼻腔及窦内堵塞物。注意取水囊（或气囊），应先把囊内的水（气）放尽后再取，如强行拉出，有可能引起水囊爆裂或断裂，留于窦内形成异物，应予避免。•3.术后3～5d，适当应用抗菌药物。术后护理•4.术后5d拆线。•5.术后5～7d，经对孔作窦腔冲洗，如洗出液欠清或有较多血块等，必要时隔日可重复冲洗，直至洗出液清澄为止。健康教育•1.继续抗炎治疗，加强营养，预防感冒，注意锻炼，增强机体的抵抗力，减少复发机会；•2.遵医嘱到医院清洗鼻腔、鼻窦血痂，勿擅自用手挖取鼻痂，预防鼻出血的发生；•3.指导患者正确使用鼻腔冲洗药，用生理盐水定期清洗；•4.帮助患者建立战立疾病的信心，定期复诊检查；•5.必要时行整形美容手术问题？•鼻的三甲？•鼻窦的四对窦？