医疗机构的药品不良反应监测【精品-】

医疗机构的药品不良反应监测上海市药品不良反应监测中心杜文民据国外报道，6.7%的住院病人会发生严重药物不良反应（包括用药错误）[LazzarouJ,PomeranzBH,CoreyPN.JAMA1998;279:1200-5]。16.2%病人住院是因为药物相关性的，其中治疗失败54.8%，不良反应32.9%，超剂量12.3%，49.3%是可以避免的[NelsonKM,TalbertRL.Pharmacotherapy1996;16:701-7]。药物不良反应（AdverseDrugReaction，ADR）一般是指在正常用量和用法情况下，药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应。[WHOTechnicalReportNo498(1972)];（'Aresponsetoadrugwhichisnoxiousandunintended,andwhichoccursatdosesnormallyusedinmanfortheprophylaxis,diagnosis,ortherapyofdisease,orforthemodificationofphysiologicalfunction.'）。药物不良事件(AdverseDrugEvent，ADE)某种药品在治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，但该事件并不一定与该药品有因果关系。国际协调大会（InternationalConferenceonHarmonisation）由于历史原因和现实发展水平的不同，世界各国的药物不良反应报告制度是共性和个性并存的。欧盟、美国和日本作为世界上最发达的国家和地区，正在积极地采取措施建立统一的药物管理政策，这就是国际协调大会（ICH）成立的最初目标。目前，国际协调大会参加国的药物不良反应管理制度，可以说是世界上目前最完备的制度。ICH专家工作组（ExpertWorkingGroup，EWG）专家工作组的成员分别由八个参加机构选派。专家工作组定期举行会晤，并且准对某一特定问题提出提案。参加国家和地区在专家工作组所提出提案的基础上，制定自己的相应政策法规。专家工作组提案通过五个步骤产生提案提案内容E2A紧急药物不良事件的相关概念和报告要求E2B药物安全不良事件个案报告的内容要求E2C上市药物不良事件的定期例行报告M1药物安全报告中的专业术语M2电子报告的标准E6药品临床试验规范末曾遇见的／尚未备案的药物不良事件在新药临床试验期间，人们对药物的安全特性缺乏了解。因此需要对所有的不良事件保持高度警惕。如果在临床试验期间，受试患者发生了严重的药物不良事件，必须紧急上报药物监管部门。根据报告，药物监管部门应该酌情对临床试验进行限制直至取消临床试验批准。对于上市药物，药品生产厂家已经建立了药物的安全档案。同时，药品生产厂家必须持续的记录在产品的上市使用过程中所出现的不良事件。尚未备案的药物不良反应是指在药品生产厂家的药物安全档案中尚未收录的药物不良事件。来源1)临床研究或者药物流行病研究2)药物不良事件的自愿报告3)发表的科技文献4）药监部门药物不良事件公报ICH药物不良事件紧急报告的时间要求时间期限药物不良事件7天死亡，危及生命15天其它的严重药物不良事件A型ADR（量变型异常）：是由于药物的药理作用增强所致，其特点是可以预测，通常与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻后消失，发生率高（1%），有与药代动力学相关的时间关系，重现性高，但死亡率低。通常包括副作用、毒性作用、后遗效应、继发效应等。药品不良反应的分型B型ADR(质变型异常)：是与正常药理作用完全无关的一种异常反应，一般很难预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低（1%），但死亡率高；无剂量依赖性；发生机理和因果关系难以确定；通常比较严重。B型不良反应有可分为药物异常性和病人异常性两种。特异性遗传素质反应、药物过敏反应、以及致癌、致畸、致突变作用归属于B型不良反应。C型ADR：是一类比较少见的不良反应不能归为A型或者B型，可以将它们归为C型或者更多分型。此类ADR往往表现在自发呈报系统中，发生率的升高，其特点有：背景发生率高、反应不典型、无药代动力学的时间关系、通常潜伏期长、发生机制难以确定、重现性差。药物不良反应监测方法1.自发呈报系统(Spontaneousreportingsystem)2.医院集中监测系统(Intensivehospitalmonitoringsystem)3.病例对照研究(Casecontrolstudy)4.队列研究(Cohortstudy)5.记录联接(Recordedlinkage)例如：牛津记录联接处方事件监测自发呈报系统黄卡系统(Yellowcardsystem)英国1964年由药物安全委员会(Thecommitteeonthesafetyofmedicine，CSM)负责成立药物不良反应登记处，印有统一表格给医生，如发现可疑的药物不良反应就填写呈报，此即“黄卡系统”。蓝卡系统(Bluecardsystem)澳大利亚药物评价委员会(AustralianDrugEvaluationCommittee，ADEC)于1963年成立，对药物的安全性和有效性进行评价，1964年要求医生报告可疑的药物不良反应，其统一表格为蓝色即“蓝卡系统”。法规体系《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》《中华人民共和国中医药条例》《药品不良反应报告和监测管理办法》《药品注册管理办法》《药品生产质量管理规范》《药品经营质量管理规范》《药物临床试验质量管理规范》《医疗机构药事管理暂行规定》医院开展ADR监测工作的重要要意义促进临床合理用药，避免药源性疾病发生为新药临床再评价提供保障为医疗纠纷的处理提供科学依据为药物经济学的开展提供条件能够提高医护人员的业务水平和工作责任心为宣传和普及ADR知识提供场所医院开展ADR监测工作的基本做法建立健全工作机构和章程成立医院药品不良反应监测领导组(药事委员会)由主管院长担任组长，医务部副部长、药剂科主任担任副组长，其它成员还包括相关科室的领导，并设立由主要临床科室主任组成的专家组。建立全院监测网络每个临床科室(包括门诊注射室和急诊科)设立2名兼职监测员(医生、护士各1人)，负责本科室的药品不良反应监测工作的宣传、组织和实施。设立秘书办公室由药剂科指定专人负责全院日常的药品不良反应监测工作，包括宣传、培训，报表的发放、收集、分析上报等。制定工作章程和奖惩制度在全院药品不良反应监测组成立的同时，根据国家药品不良反应监测的有关法规制定了切实可行的工作程序和制度；将药品不良反应监测工作成绩纳入个人和科室的考核和年终总结之中，从而激励大家对该项工作的积极性，加强了责任感。加强人员培训，加大宣传力度药品不良反应监测报告工作，对于医院是个新生事物。为了让大家对这项工作的重要意义和具体实施办法有所了解，以便开展工作，要经常举办全院性的专题讲座，并坚持在每月定期出版的刊物”药讯”和墙报上，重点宣传相关法规和知识，以扩大宣传面，收到了满意的效果。护士在ADR监测工作中的作用不可忽视，她处于临床护理工作的第一线，往往掌握患者用药的第一手材料。充分调动她们的积极性，针对本院在临床用药监护中存在的实际问题进行讲课，鼓励她们积极参与，并使她们享有与医师同等报告的权利。专职人员深入病房，发挥监测员的作用专职人员和各科室监测员经常保持联系，帮助他们对药品不良反应事件进行分析，发现问题，随时予以纠正和指导，同时，对监测员工作加以肯定，并予以鼓励。这样做不仅联络了彼此间的感情，也激发了监测员的工作积极性。认真总结，提高安全用药水平医院监测组每半年召开一次全院性总结会，公布各科室不良反应监测的报告情况及对药品不良反应报告进行分类统计、分析，表彰先进，对于工作中发现的问题，大家共同研究解决，提高监测员的工作水平，并将药物不良反应的有关问题，在本院“药讯”中作详细报道，以使药品不良反应监测报告工作人人皆知，个个参与。ADR因果关系评价方法可分微观评价和宏观评价，所谓微观评价是指具体的某一不良事件与药物之间的因果关系的判断，即个案因果关系判断；所谓宏观评价是指通过运用流行病学的研究手段和方法来验证或驳斥某一不良事件与药物之间的因果关系的假说。ADR因果关系评价方法（药物不良反应的确定）宏观评价方法A型ADR一般可以采用的宏观评价方法（1）临床实验和随访研究；（2）自发报告系统；（3）处方事件监测；（4）医院集中监测；(5)实验室研究（包括动物实验、分子生物学实验、细胞生物学实验等）B型ADR一般可以采用的宏观评价方法（1）自发报告系统；（2）处方事件监测；（3）病例对照研究；(4)大型数据库和记录联接系统C型ADR一般可以采用的宏观评价方法（1）随访研究（大规模、长期，包括队列研究）；（2）病例对照研究；（3）大型数据库和记录联接系统自发报告系统对于C型不良反应评价和确定作用有限，但是可以提供信号。临床实验和实验室研究与传统药理学研究方法一致。微观评价方法总体判断（GlobalIntrospection）是一种用于评价可疑性ADR中药物因素可能性大小的方法，也即凭经验作出判断。其过程可大致概括为：评估者试图考虑到所有引起ADR的因素，在脑海中把这些因素排列起来，根据相对重要性大小进行权衡，最后得出有关药物引起事件可能性大小的结论。在ADR监测的初期阶段，即六十年代初至七十年代是ADR判断的唯一方法。标准化评价(StandardizedAssessment)是利用影响药物与ADR之间因素，设置相应的问题，根据对问题的不同回答计以不同的分值，再根据所得总分向概率范畴的定量估计转换，评出ADE与药物的相关程度：肯定、很可能、可能、可疑及无关等5个等级。七十年代中期和八十年代后期成为ADR因果评价方法的主流，目前仍在继续使用。通常包括的问题ADE与用药的时间关系；有否引起ADE的其他因素；有否类似反应的报道；撤药反应；激发反应优点：判断过程清晰可见；结论的重现性和正确性较总体判断提高缺点：对各问题的回答仍需临床经验和主观判断；不能用于不可逆转反应的评价；运用时相对不便（需特定的表格或问卷）标准化评价常用方法简介Karch和Lasagna提出了第一个标准方法Kramer的Yale评分法，包含56个问题Naranjo的APS评分法，包含10个问题Venule评分法，包含23个问题Begaud评分法（法国评分法）WHO评价方法Naranjo的APS评分法（AdversedrugreactionProbabilityScale）Naranjo，198100+17.药物血(或其他体液)浓度达到中毒浓度了吗?0+1-16.使用安慰剂后,不良反应再次出现了吗?0+2-15.有其他非药物因素可引起该不良反应吗?0-1+24.当再次用药后,不良反应又出现吗?00+13.当撤药后或应用特定的对抗药后不良反应有所好转吗?0-1+22.不良事件是在应用可疑药物之后出现的吗?00+11.以前有类似的报道吗?不知道否是问题总分00+110.该不良事件可被其他客观证据证明吗?00+19.病人以前暴露于该药或同类药有类似的反应吗?00+18.增加(或减少)药物剂量,不良反应加重(或减轻)了吗?判断标准:总分9肯定;5-8很可能;4可能;4可疑Emanueli方法1药物与事件有合适的时间关系吗？2用临床状态和治疗措施解释事件的可能性？3了解药物或者相同化学结构的一组药物有这样的反应吗？4事件引起治疗中断吗？5剂量减少（或者停服）症状减轻或者增加剂量后恶化吗？6使用相似药物有相同或相似事件吗？7有再激发反应吗？8服用相同或者相似化学结构的药物病人有过相同或相似实践吗？yesnonoyesyesyesyesyesyesyesnoyesyesyesyesyesyesyesyesyesyesy