多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndromeMODS教学目的掌握MODS的概念和三大诱因熟悉MODS的发病机理学说：SIRS掌握MODS的临床表现掌握MODS的诊断依据掌握MODS的治疗环节树立预防为主、防重于治的观念第一节概述一、DefinitionofMODSmultipleorgandysfunctionsyndromeMODS是由创伤、感染和休克等严重打击所诱发，24小时后机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生两个或两个以上器官功能失常以致衰竭的临床综合征。MODSistheprogressiveimpairmentoftwoormoreorgansystemsfromanuncontrolledinflammatoryresponsetoasevereillnessorinjury.MODS是SIRS的常见并发症,其发病机制尚不十分清楚，但很可能是由创伤、感染、休克和炎症等严重打击导致全身炎症反应失控所造成的急性多系统或器官功能损害。二、SIRS的概念全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）SIRS是一种因感染或非感染病因引起的全身炎症的临床综合征。1985年Goris首次提出SIRS这一名称1991年美国胸科医师学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）正式将感染或创伤引起的持续全身炎症反应失控的临床表现命名为SIRS。三、MODS认识的历史1973序贯性系统衰竭1976多系统器官衰竭MSOF1977多器官衰竭MOF1991多器官功能障碍MOD多器官功能障碍综合征MODS1995全国会议MODS四、发病率和死亡率发病率ICU15%严重创伤10%急诊大手术后8~22%大面积深度烧伤30%腹腔脓肿伴败血症30~50%死亡率平均56~78％北京（1998~2003）53.5%1个系统器官衰竭时15~30%2个系统器官衰竭时45~55%2个(其中有肺或肾)80%3个系统器官衰竭时80%4个以上系统器官衰竭时100%MODS发病率和死亡率居高不下的原因生命支持措施的改善侵入性操作日益增加抗生素的滥用老年病人增加肿瘤病人增加五、MODS的特点继发性进行性序贯性可逆性第二节MODS的发病因素一、病因或诱因三大病因或诱因感染、休克、创伤（包括大手术）急性重症胰腺炎（acutepancreatitis）二、病因的分类感染性病因全身性感染占70%感染灶肺、腹腔最多见非感染性病因严重创伤、休克、大手术等三、诱发MODS的主要高危险因素复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶重大手术或意外事故基础脏器功能失常糖尿病年龄≥65岁应用糖皮质激素嗜酒恶性肿瘤大量反复输血高乳酸血症创伤严重度评分≥25分第三节MODS的发病机制发病机制全身炎症反应失控假说两次打击和双相预激假说一、炎症失控假说MODS是由于机体受到创伤和感染刺激而产生的全身性炎症反应过于强烈以致失控，从而损伤自身细胞的结果。炎症失控假说炎症反应导致MODS的发病过程可分为三个阶段局部炎症反应→有限性全身炎症反应→失控性全身炎症反应失控性全身炎症反应的形成机制原发损伤→机体应激反应→SIRS→失控性全身炎症反应→MODSInfectiousCausesInfectiousCausesNoninfectiousCausesNoninfectiousCausesBodyDefenseAnti-inflammatoryResponseAnti-inflammatoryResponsePro-inflammatoryResponsePro-inflammatoryResponse代偿性抗炎症反应综合征代偿性抗炎症反应综合征假说（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）认为致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后具有同样的重要性。它肯定全身炎症反应失控是导致MODS的原因，但这种失控未必是致炎介质占优势，而可能是抗炎介质过度分泌。机体释放的内源性抗炎介质有助于防止SIRS引起的自身组织损伤；但内源性抗炎介质过量释放时，将导致CARS，引起机体免疫功能降低。SIRS/CARS失衡的后果是炎症反应失控，使其由保护性作用转变为自身破坏性作用，导致MODS。二、两次打击和双相预激假说该假说认为最早的创伤、休克等致伤因素可被视为第一次打击；如果再次出现致伤因素，则构成第二次打击。此期打击的一个非常突出的特点是炎症和应激反应具有放大效应，即使打击的强度不及第一次打击，也能造成处于激发状态的炎症细胞更为剧烈的反应，从而超量释放细胞和体液介质。首次打击造成的直接器官损伤，并不是真正意义上的MODS，但其引起的炎症细胞活化、内皮细胞和实质细胞损伤或凋亡、肠屏障损害、体内抗炎机制削弱、坏死组织存留以及过度的应激反应，能为全身炎症反应提供持续的刺激。因此，为第二次打击导致全身炎症反应失控和器官功能障碍起了预激作用。二次打击学说(TheoryofDouble-Hit)firsthitfirsthit炎症细胞激活炎症细胞激活recoveryrecoverymildMODSMODSexaggeratedsecondhitsecondhitSIRSIRSIR:systemicinflammatoryresponse三、MODS分期的病理生理基础1996年Bone第一期——局部反应期第二期——全身炎症反应初始期第三期——SIRS期第四期——CARS期第五期——免疫不协调期第四节MODS的临床表现一、MODS的分型单相速发型双相迟发型一次打击型onehittype原发型primarytype1.器官功能障碍由原始损伤本身所致2.在原发病因作用后迅速发生3.病程中只有一个时相、一个高峰特点别称单相速发型RapidSingle-PhaseType二次打击型doublehittype继发型secondarytype1.器官功能障碍非原始损伤本身所致2.原发病因作用后有一相对稳定期3.经受二次打击4.病程中有两个时相、两个高峰特点别称双相迟发型DelayedTwo-PhasesType二、MODS的临床特点MODS患者发病前大多器官功能良好；休克和感染是其主要病因，大都经历了严重的应激反应或伴有全身炎症反应综合征或免疫功能低下。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化也缺乏特异性，主要表现为广泛的炎症反应。病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率很高。MODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的；一旦治愈，临床可不遗留器官损伤的痕迹，不会复发，一般不会转入慢性病程。三、MODS的临床表现诱因+两次打击或应激过程SIRS的症状多系统器官功能障碍的表现四、SIRS的表现过度的炎症反应高动力循环状态持续高代谢过度的炎症反应体温↑呼吸↑HR↑血液WBC↑体液炎症介质含量↑高动力循环状态心指数可高于正常外周阻力很低高乳酸血症混合静脉血氧张力增高，动-静脉氧梯度降低高排低阻→低排高阻→循环衰竭持续性高代谢高耗氧量，基础代谢率可达到正常2倍以上，且静息也不能使代谢率下降蛋白质大量分解，糖和脂类的利用受到限制对外源性营养底物反应差五、多系统器官功能障碍在MODS发展过程中，系统或器官功能障碍的顺序常表现出相对的规律。在临床上其顺序往往是肺、肝、肾、胃肠、心血管和CNS。第五节MODS的诊断一、MODS的诊断诊断依据诱发因素+SIRS+多器官功能障碍二、SIRS的诊断标准体温38℃或36℃心率90次/分呼吸20次/分，或过度通气使PaCO24.3KPa血象WBC12×109/L或4×109/L，或不成熟WBC10%三、MODS的初步诊断器官症状临床表现检验或监测心急性心衰心动过速、心律失常ECG失常外周循环休克无血容量不足的情况下血压￬、尿少等BP￬、微循环障碍肺ARDSR￪、发绀等血气分析、呼吸功能失常肾ARF无血容量不足的情况下的少尿尿比重持续在1.010、血肌酐￪胃肠应激性溃疡、肠麻痹呕血、便血、腹胀等内镜检查见病变肝急性肝衰黄疸等肝功异常、血清胆红素￪等脑脑功能衰竭意识障碍凝血功能DIC出血血小板￬、凝血酶原时间延长器官功能障碍、衰竭的标准功能障碍功能衰竭肺低氧血症需机械呼吸支持至少3~5天进行性ARDS，需PEEP0.981Kpa和Fio20.50肝血清胆红素≥34~50μmol/L，GOT、GPT≥正常2倍临床黄疸，胆红素≥272~340μmol/L肾少尿≤479ml/24h，或肌酐上升≥177~270μmol/L需肾透析胃肠腹胀，不能耐受口进饮食5天应激性溃疡需输血血液PT和PTT↑25%或血小板50×109~80×109/LDIC心血管射血分数降低或毛细血管渗漏综合征低动力型循环，对正性血管和心肌药无反应CNS意识混乱，轻度定向力障碍进行性昏迷四、早期诊断依据和预警指标早期预测MODS的发生发展，并实施早期干预措施，已成为降低MODS病死率的关键因素。早期诊断依据和预警指标诱因血液生化类指标血液炎性介质类指标代谢类指标细胞学类指标胃肠粘膜内pH血液生化类指标反映肝、肾功能等的血液生化指标谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、尿素氮、肌酐、血糖、碱性磷酸酶、总胆红素、总蛋白、白蛋白、直接胆红素、间接胆红素等系列指标。预警指标上述指标具有规律性的变化：一般在24h内基本正常，24～48h指标均升高1倍以上，48～72h则增高2倍左右。其同步性变化与MODS的发生具有显著相关性血液炎性介质类指标肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）家族、补体类TNFαIL-1、IL-6、IL-8补体C5a预警指标代谢类指标血液新喋呤含量新喋呤是人体内三磷酸鸟苷的代谢产物,是反映“淋巴细胞--巨噬细胞轴”所介导的细胞免疫状态的重要标志物。新喋呤的持续和显著升高，常预示MODS预警指标单乙基甘氨酰二甲苯胺（MEGX）试验是利用肝细胞对药物（利多卡因）的代谢作用来评估肝功能------检测肝脏储备能力血浆支/芳氨基酸比例显著降低，苯丙氨酸/酪氨酸值升高预警指标细胞学类指标外周血白细胞持续性升高或降低（持续3d以上）外周血血小板计数￬预警指标血清降钙素原（PCT）PCT：procalcitonin是降钙素的前体（肽素）。其主要诱导刺激物是细菌内毒素；甚至在应用免疫抑制剂的条件下，只要有足够的刺激，就能诱导PCT的升高。预警指标PCT是严重感染和脓毒症的特异性标记内毒素作用于机体后，TNFα于90min、IL-6于180min时达峰值；而PCT在3～6ｈ时开始升高，6～8ｈ达高峰，12ｈ达平台期，48～72ｈ开始下降。单变量指标预测都体现出预测性能低、准确度差、只在某类伤病员中有一定性能的缺点至今仍然没有一个针对个体的组合预测模式能够为科学研究和临床工作提供较为准确的指导预警指标第六节MODS的预防预防目的采取一切措施消除诱发全身炎症反应的可能因素阻止失控性全身炎症反应的发生预防措施及时和充分的复苏，及早纠正低血容量、低灌流和缺氧及时清除坏死组织和感染灶，防止感染使用抗生素应注意对肠道厌氧菌的保护选择性消化道去污染早期营养支持部分药物1及早、充分纠正组织缺氧隐蔽性代偿性休克复苏的目标------纠正细胞缺氧MODS预防措施2及时清除坏死组织和感染灶，防止感染3使用抗生素应注意对肠道厌氧菌的保护肠道厌氧菌是一道有效抑制肠道需氧菌粘附粘膜并获得入侵位点的生物学屏障MODS预防措施旨在通过抑制肠道中的革兰氏阴性需氧致病菌和真菌，达到预防肠源性感染的目的SDD选用抗生素的原则对大部分潜在致病菌敏感；对原籍菌、专性厌氧菌不敏感；口服不易吸收，能维持较高的肠腔内浓度。MODS预防措施4选择性消化道去污染SDD肠内营养-----尽早使用胃肠道进食胃肠道进食不仅有益于全身