个案护理-一例尿毒症伴有心包积液病人的护理模板

一例尿毒症伴有心包积液病人的护理肾内科柴宁提纲病历汇报循证护理相关知识病例介绍患者张星兰，女，46岁，已婚，因“维持性血液透析8年，胸闷不适1月余”入院。患者于10年前无明显诱因出现双下肢浮肿，食欲差，消瘦，于外院查血肌酐大于407Umol/L诊断为尿毒症，药物维持2年，8年前规律血液透析5次/2周。6年前在我院行右前臂动静脉内瘘术，手术顺利。患者出院后规律于我院透析治疗，近1月来，患者出现憋喘，咳嗽，咳白色泡沫痰，近3天症状加重，夜间不能平卧，于2015-08-0312：20门诊拟尿毒症维持性血液透析收入院。入院时查体：T：36.4℃，R：24次/分，BP：129/83mmHg，P：85次/分，HR：98次/分，房颤心律，神志清楚，精神差，尿毒症面容，皮肤干燥伴瘙痒，无尿，憋喘，不能平卧，心功能分级3级，贫血貌,，食欲减退，消瘦，无水肿。压疮评分17分，防坠床评分8分，自理能力评分50分。右前臂动静脉内瘘能触及震颤。既往史：高血压病25年，未规律服药，血压控制不佳。有先天性心脏病病史。入院辅助检查08-03心脏彩超示：先天性心脏病法乐氏三联征三尖瓣中度反流肺动脉高压二尖瓣轻度反流房颤心包积液（左室后壁32mm，心尖部7mm，左室侧壁26mm，右室前壁8mm，右室侧壁18mm，右房顶部11mm。）彩超示：胆囊壁毛躁、脾大，双肾萎缩心电图示：房颤不完全行右束支传导阻滞胸片示：心影增大呈普大型08-03患者急查血标本示：B型钠尿肽(BNP)测定BNP1143.7pg/ml08-04患者查血红蛋白HGB112g/L，红细胞RBC3.2010~12/L活化部分凝血活酶时间(APTT)APTT40.4↑凝血酶原时间(PT)PT13.1↑血小板78×10~9/L↓肌酐(CREA)CREA630.8Umol/L↑尿素氮26.62mmol/l↑病情观察入院第二天，患者诉胸部疼痛，疼痛评分2分，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服入，症状较前缓解。19：38患者呼吸促诉胸闷，憋喘，不能平卧，遵医嘱予心电监护示：房颤心律，HR：102次/分，P：78次/分，R：30次/分，NBP：156/98mmHg，血氧饱和度100%，予半坐卧位，遵医嘱予氨茶碱、西地兰、甲强龙药物应用，20：00诉胸闷、憋喘较前减轻，有咳嗽咳痰为白色泡沫痰。08-05床边彩超下行心包穿刺置管术，置入刻度9.5cm，引出200ml暗红色液体，为不凝液体。14：00行血液透析治疗。08-0607：30患者诉胸闷憋喘不适，端坐卧位，汇报医生遵医嘱予心包腔引流出200ml暗红色液体，患者诉憋喘不适缓解，频繁咳嗽咳痰为白色泡沫痰，遵医嘱予氨溴索30mg雾化吸入Bid。病情观察08-09患者心包腔置管处下方出现约10*10平方厘米的淤紫。08-12患者心包腔置管处下方淤紫较前扩大至30*35平方厘米，中间呈暗紫色，遵医嘱予尖吻蝮蛇血凝酶1u静推qd。08-25血红蛋白HGB69g/L，红细胞RBC2.1310~12/L遵医嘱予输入悬浮红细胞400ml08-26血红蛋白HGB90g/L，红细胞RBC2.7610~12/L遵医嘱予凝血酶原复合物+地塞米松+生理盐水经心包腔置管注入。08-27结核感染T细胞检测阴性经规律血液透析（无肝素透析，避免出血致心脏压塞）、心包引流、抗炎、止血、营养心肌、止咳化痰药物应用后，目前患者停心电监护，HR：95次/分，P：80次/分，R：21次/分，NBP：130/90mmHg上下，无咳嗽咳痰现象，一般活动如刷牙、洗脸、如厕无憋喘主诉，夜间能平卧入睡，达4-5个小时，心功能分级2级，吸氧prn，食欲增加，无恶心、呕吐，无水肿。现压疮评分20分，防跌倒、坠床评分7分，自理能力评分80分。患者心包腔引流在位，每天约引出200ml暗红色液体,患者住院期间无呕血，无黑便，无牙龈出血现象。护理评估身心状况水：脱水或水肿（尿毒症常见特点）低钙高磷：为尿毒症体征性电解质紊乱甲状旁腺激素358.3pg/ml↑护理评估身心状况心血管系统（肾衰最常见死因）心力衰竭--症状（憋喘、不能平卧、呼吸促、疲乏、心排量55%↓）尿毒症性心包炎：（提示病情危重）尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致高血压（最常见的并发症）护理评估身心状况血液系统：贫血：（尿毒症病人必有的症状）出血倾向：表现为皮肤、黏膜出血（与血小板破坏增多、出血时间延长等有关）消化系统：食欲减退，恶心，口中有氨味呼吸系统：呼吸促(与心力衰竭、心包积液有关)最早出现最常见的症状护理评估身心状况皮肤症状皮肤瘙痒：是尿毒症常见的难治性并发症，与尿素霜刺激、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关神经、肌肉系统疲乏、失眠、肌无力内分泌代谢系统甲状旁腺激素358.3pg/ml↑--继发性甲状旁腺功能亢进所致促红细胞生成素分泌紊乱（贫血）护理评估心理状况患者有焦虑--与心包积液、心包腔置管有关家庭、社会支持经济上能给予支持、家庭成员24小时看护，对治疗、护理能积极配合。护理问题潜在猝死的危险生命体征的改变潜在并发症--心包填塞潜在导管脱落的危险潜在导管感染的危险导管效能降低的危险活动无耐力憋喘舒适度改变出血自理能力下降潜在动静脉内瘘闭塞的可能护理要点（一）病情观察1密切监测病人的生命体征，包括神志、意识、血压、脉搏、呼吸、心率等情况并做好记录。2严格准确记录出入量。3重点观察病人的胸痛及呼吸困难情况，发现异常及时汇报医生并给予处理，做好记录。如病人胸痛及呼吸困难加重，说明病人的心包积液有所增加，提示病情加重。如果病人出现血压下降伴大汗、烦躁不安则提示心包压塞。护理要点（二）心包腔引流的护理1严格执行无菌操作，避免气体进入心包腔。保持引流管处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多时，及时通知医生更换。更换引流袋时消毒接头和连接管口处。2密切观察引流液的颜色、性质、量，严防心包填塞的发生。如果引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先持续较多的引流突然停止或减少；患者血压下降，脉压差缩小，脉搏细弱、奇脉，心率加快；颈静脉怒张；患者可突然出现心搏骤停。3妥善固定引流管，防止滑脱和移位。护理要点（二）心包腔引流的护理4定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞。5监测生命体征的变化，特别是体温，如有发热，应通知医师，必要时遵医嘱予抗生素，控制感染。6插管期间多巡视病人，并向病人解释引流的目的、意义，缓解病人紧张情绪。7遵医嘱给予氧气吸入。8术后48小时内给予持续心电监护，防止各种心律失常的出现。9术后病人应绝对卧床休息4h，如有呼吸困难要立即给予氧气吸入，如有胸痛可给予镇痛剂。护理要点（三）饮食指导指导患者进食低盐低脂优质蛋白饮食，患者有低蛋白血症，给予1.0g/(kg.d)的优质蛋白，如鱼肉、牛奶、鸡肉、鸡蛋白等动物蛋白，避免植物蛋白的摄入，容易加重肾脏的负担。限制磷的摄入，含磷高的食物：乳制品（酸奶、优酪乳、发酵乳）干豆类（红豆、绿豆、黑豆）全谷类（莲子、薏仁、全麦制品）内脏类（猪肝、猪心、鸡胗）坚果类（杏仁果、开心果、花生、瓜子芝麻等）其他（可乐、汽水、可可、蛋黄、肉松等）限制钾饮食：蔬菜（用开水烫过后捞起，再用油炒或油拌，避免食用菜汤及生菜）水果（避免食用高钾水果，避免饮用果汁）肉类（勿食用浓缩汤及食用肉汁拌饭）饮料（避免饮用咖啡、茶、运动饮料等）调味品（勿使用以含钾盐代替钠的钠盐、酱油等）其他（坚果类、番茄酱等）指导进食含粗纤维的食物，保持大便通畅，避免用力排便。水的摄入，体重的增加以两次透析期间不超过干体重的4%。护理要点（三）饮食指导改善患者食欲：提供合理膳食的食谱，根据患者可摄入的蛋白质、热量，根据患者电解质的情况，建立食谱，每天提供不同的食物，并提供舒适、整洁的就餐环境，少量多餐。如口中有异味，应加强口腔护理。护理要点（四）活动指导卧床休息，减少活动，稳定后，可逐渐增加活动，以不感到劳累为宜。心包积液正常时心包腔有15-30ml淡黄色液体，起润滑作用。心包积液定义：心包腔内液体量增加，超过50ml,即为心包积液。病因诊断心包积液只是一个临床表现，病因复杂，国内外文献报道居前五位的病因如下：肿瘤性心力衰竭结核性非特异性尿毒症心包积液的治疗（一）原发疾病的治疗心包积液的病程和预后主要取决于原发病因（二）心包积液的处理心包穿刺术—判定积液性质；缓解心包压塞的症状；注入抗菌药物或化疗药物。心包切开术—大量心包积液，达到持续引流的作用。（三）心包积液伴心包压塞的处理改善血流动力学—扩容、增强心肌收缩力，维持血压。降低心包腔内压力—行心包穿刺或心包切开经验总结细致入微的观察及时有效的治疗与护理积极主动的医护之间、护患之间的沟通与互动良好的环境与氛围讨论时书侠：密切监测患者的生命体征，包括神志、意识、体温、脉搏、呼吸、血压等，观察患者有无头晕、心悸、乏力等贫血症状，发现异常及时汇报处理。在应用促红细胞生成素时要注意血压的变化，有无头痛头晕现象。王艳芬：输血严格执行输血查对制度，护理文件书写及时、准确、完整、规范，对患者注意动态评估，及时评价。段艺旋：行心包引流时严格执行无菌操作，防止空气进入，指导患者以卧床休息为主，病情稳定后，可逐渐增加活动，以不感到劳累为宜。公梦雪：注意观察引流液的颜色、性质、量，发现异常及时汇报医生，密切观察患者的生命体征，尤其患者有先心、房颤，及时听取患者主诉。患者是否对心包腔引流管的注意事项的了解。以后我们要持续关注。讨论护士长：对于此例病人，我们要严防心包压塞的发生，一旦发现病人出现以下现象应立即采取必要的抢救措施，并同时汇报医生，给予及时处理。如引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先持续较多的引流突然停止或减少；患者血压下降，脉压差缩小，脉搏细弱、奇脉，心率加快；颈静脉怒张；患者可突然出现心搏骤停。对于此例病人，我们科并不常见，我们要多查阅相关资料，实施循证护理。通过这次查房，大家也学习了很多知识，对尿毒症我们又有了新的了解，对心包积液的护理大家要熟练掌握，护士是否能对患者现存的情况给予患者适宜的护理措施及健康指导。管道护理是否落实到位。这是我们在以后护理这个患者持续跟踪关注问题。