口腔粘膜病的诊断与治疗

口腔粘膜病的诊断与治疗------白斑、红斑与黑斑周曾同上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔内科2005.10上海口腔粘膜病学系列讲座口腔粘膜病的诊断与治疗•临床与基础•口腔与临床•局部与全身•中医与西医•个体和群体•短期与长期•预防与治疗•分散与交叉一、定义与临床表现二、流行病学研究四、病因学研究三、癌变率及其影响因素五、诊断与鉴别诊断六、治疗与预后一、定义与临床表现口腔白斑OralLeukoplakia,OLK白斑是一个临床术语，指发生在口腔粘膜上的白色斑块，不能被刮去，也不能被诊断为其它白色病损。1978：1983：白斑是一种带白色的斑块或斑片，不能以临床或组织病理学的方法诊断为其它任何疾病，除烟草外，不伴有任何物理或化学性的刺激因素。1996：口腔白斑是口腔粘膜上以白色为主的损害，不具有其它任何可定义的损害特征，一些口腔白斑病将转化为癌。口腔白斑病是口腔粘膜上不能被擦掉的白色斑块，不同于假膜和水肿等其它白色损害。发生在口腔粘膜上的白色角化斑块，属于癌前病变，不包括吸烟等局部刺激因素去除后可以消退的单纯性过角化。发生于口腔粘膜上以白色为主的损害，不能擦去，也不能以临床和组织病理学方法诊断为其它可定义的损害，属于癌前病变，不包括吸烟、局部刺激等局部因素去除后可消退的单纯性过角化。WHO我国均质型：非均质型：斑块状：颊部和舌背多见。白色或灰白色较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙或略粗糙，一般无明显症状或仅有轻度不适感。皱纹纸状：口底和舌腹多见。表面粗糙，边界清楚，周围粘膜正常，自觉症状不明显。颗粒状：口角区粘膜多见。充血的粘膜表面有颗粒状突起，表面不平，可有小斑片或点状糜烂，有刺激痛。多数伴有白色念珠菌感染。疣状：牙槽嵴、唇部、上腭多见。乳白色，厚而高起，表面有刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬。溃疡状：在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，有或无局部刺激因素。可又反复发作史，伴有疼痛。一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现口腔红斑OralErythroplakia,OEK1978：口腔粘膜上出现的鲜红色、天鹅绒样斑块，在临床和组织病理学上不能诊断为其它疾病者。(WHO)1997：临床或组织病理学不能归为任何其它可定义损害的火红色斑块。(WHO)一、定义与临床表现病变较软，鲜红色，表面光滑，无颗粒。表层无角化，红色光亮，状似无皮。损害平伏或微隆起，边缘清楚。红斑区内也可有正常粘膜。均质型红斑：间杂型红斑：红斑的基底上有散在的白色斑点，临床上见到红白相间，类似扁平苔藓。颗粒型红斑：红斑区域内或外周可见散在的颗粒状或斑块状白色角化区，稍高出粘膜表面，有颗粒样微小结节，呈白色或红色。该型往往是原位癌或早期鳞癌。后两者目前也有称为红白斑(Erythroleukoplakia)一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现口腔黑斑Melanoplakia一、定义与临床表现与种族性黑色素沉着、系统性疾病综合征所致的口腔粘膜黑色素沉着无关的黑色素沉着斑。一般无自觉症状，唇部尤其是下唇最为常见，牙龈、颊部、腭部粘膜也可见到。周界清楚，长成均匀一致的片状或小团块状，不高出粘膜表面。色素沉着肠息肉综合征（普杰综合征）时，伴有小肠、结肠息肉，也可见于十二指肠和胃部。一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现一、定义与临床表现二、流行病学研究口腔白斑OralLeukoplakia,OLK口腔红斑OralErythroplakia,OEK口腔黑斑Melanoplakia•中老年人常见。•无性别差异。•患病率普查人群0.08%~0.13%，美国吸烟人群1.7%。•舌腹多见，部分为原位癌。•目前缺乏统计。•中老年人常见。•男性多见，吸烟人群多见。•患病率我国为3.13%，欧美地区1.0%~3.6%，全球范围内约0.2%~5.0%，有地区及种族差异。•口腔鳞癌中的17%~35%来源于口腔白斑。•颊部和舌腹最为常见。二、流行病学研究分子流行病学研究显示：口腔白斑OralLeukoplakia,OLK•癌基因和抑癌基因：包括Ha-ras、c-myc、bcl-2、C-erbB-1、nm23、Rb等。•基因表达产物和细胞因子：p53,p16,p21,K10,K13等、基底膜蛋白(LN、FN等)以及表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子(VEGF)及其受体fLK-1、转化生长因子β1(TGF-β1)等多种。•染色体的倍性（ploidy）：二倍体（diploid），四倍体(tetraploid)和非整倍体(aneuploid)，具有非整倍体性质的患者癌变率明显高于二倍体和四倍体的患者。与口腔癌有关的已知功能基因与口腔癌有关的未知功能基因年龄构成0318947216618673002040608010012014016018020010岁以下10-20岁21-30岁31-40岁41-50岁51-60岁61-70岁71-80岁80岁以上年龄病例数癌变性别与年龄构成0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%31-40岁41-50岁51-60岁61-70岁71-80岁80岁以上男性女性口腔白斑病例的年龄构成口腔白斑病例性别癌变率与年龄构成0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%唇部颊部腭部舌背舌腹口底牙龈病损部位癌变部位口腔白斑病例损害部位与癌变部位的构成1年癌变率2年癌变率5年癌变率无异常增生1.15%±1.14%2.51%±1.76%2.51%±1.76%轻度异常增生0.00%4.71%±2.88%4.71%±2.88%中度异常增生0.00%0.00%18.18%±9.50%口腔白斑病例上皮异常增生与年度癌变率的关系)67567.128849.0exp()(),(0fXXthXith口腔白斑癌变相关因素的Cox回归方程X2:年龄X6f：部位口腔红斑OralErythroplakia,OEK口腔黑斑Melanoplakia二、流行病学研究•癌基因和抑癌基因：野生型p53抑癌基因突变。•微卫星不稳定/杂合性缺失(LOH)：3p14、9p21、Rb、DCC等。•染色体的倍性：与口腔白斑相同表现。•有待进一步研究。三、癌变率及其影响因素口腔白斑OralLeukoplakia,OLK上海第九人民医院口腔粘膜病专科，1978~2004，576例•癌变率因地区、人种、随访时间和统计方法的不同而存在差异，从0.11%~31.4%不等。随访时间越长，癌变率越高。•60岁以下女性癌变率高于男性，而60岁以上男性较高。•舌腹和颊部是癌变的高发部位，我国人群口底白斑的癌变率较低。•吸烟是白斑发生的危险因素，与癌变率的关系仍然有待进一步研究。•随访1年癌变率0.40%±0.40%；2年癌变率2.84%±1.15%；5年癌变率11.28%±2.70%。•首次活检伴轻度、中度上皮异常增生远期癌变率曲线无显著差异，但随访2~5年期间，中度异常增生的癌变率2倍于轻度。•白色念珠菌感染者、非均质型易癌变。口腔红斑OralErythroplakia,OEK三、癌变率及其影响因素•癌变率14.3%~50.0%。•41~50岁最为高发。•舌缘最多见，牙龈、前庭沟、口底及舌腹、腭部次之。•组织病理学检查几乎全部有异常增生表现，重度异常增生、原位癌和早期鳞癌的比例有报道可高达91%。•Shafer和Waldron曾对58例均质性红斑（65个部位）检查后发现，浸润癌33例（51%），原位癌及重度上皮异常增生26例（40%），轻、中度上皮异常增生6例（9%）。•郑麟蕃曾分析35例，浸润癌20例（57%），原位癌和重度上皮异常增生3例（9%），轻、中度上皮异常增生11例（31%）。口腔黑斑Melanoplakia三、癌变率及其影响因素•唇部粘膜黑斑目前认为是良性病变，其它部位的潜在恶性尚在探讨中。•有学者认为5年内若出现色泽、大小变化，发生溃疡或出血等，均应采取手术切除。5年以上无变化者，也应密切随访。例如：哈钦森黑斑征（又称恶性雀斑样痣，癌前黑变症）Wayte曾报道50%的病例最终发展成恶性黑色素瘤。•黑色素细胞数量增加黑色素痣、瘤。四、病因学研究口腔白斑OralLeukoplakia,OLK口腔红斑OralErythroplakia,OEK口腔黑斑Melanoplakia•病因不明。•危险因素包括吸烟、酗酒、白色念珠菌感染、全身微量元素及微循环障碍、易感的遗传因素等。•病因不明。•危险因素包括咀嚼烟草、酗酒、白色念珠菌感染、HPV或EBV病毒感染等。•病因不明。有生理性沉着和病理性沉着。•与产黑色素细胞的功能、陈旧性出血、微量元素如铁的局部堆积有关。五、诊断与鉴别诊断口腔白斑OralLeukoplakia,OLK•主要根据临床表现和病理学检查相结合加以诊断，属于排除性诊断。建议病理学术语描述为：符合口腔白斑病临床诊断，伴有或不伴有轻、中、重度上皮异常增生。口腔白斑诊断中的确定性因子因子诊断参考依据C1据第一次就诊时通过视诊和触诊所获得的证据而作出的诊断(暂时性诊断)C2去除可疑致病因子(如机械刺激)2～4周后,得到阴性结果(损害无改善,肯定性诊断)C3同Ｃ2,但治疗前有活检资料,组织病理上未发现其他可定义病损(组织病理证实诊断)C4外科切除损害,并通过组织病理检查而作出的诊断五、诊断与鉴别诊断口腔白斑病的治疗暂时性临床诊断：C1去除可能的病因因素观察2~4周没有明确的病因肯定性临床诊断：C2反应良好无反应肯定性临床诊断：C2病理活检可定义的损害相应处理可定义的其它损害相应处理组织病理学证实诊断排除其它可定义的损害：C3无异常增生的白斑损害（白色角化病）有异常增生的白斑损害（白色异常增生）治疗并观察终身随访，间隔6~12个月治疗并观察终身随访，间隔3~12个月白斑的诊断、处理程序：五、诊断与鉴别诊断口腔白斑的LSCP分级体系L=extentofthelesion损害的大小L0=没有损害表现L1=损害≤2厘米L2=损害介于2~4厘米L3=损害≥4厘米Lx=损害大小不确定C=clinicalaspect临床方面C1=均质型白斑C2=非均质型白斑Cx=损害类型不确定S=siteoflesion损害的部位S1=除口底、舌部以外的口腔粘膜S2=口底和/或舌部的口腔粘膜Sx=损害部位不确定P=histopathologicalfeaturesofbiopsy组织病理学特征P1=无异常增生P2=轻度异常增生P3=中度异常增生P4=重度异常增生Px=增生特征不确定1期：任何L,S1,C1,P1或P22期：任何L,S1,C2,P1或P2任何L,S2,C1,P1或P23期：任何L,S2,C2,P1或P24期：任何L,任何S,任何C,P3或P4五、诊断与鉴别诊断口腔白斑的OLEP分级体系L(sizeoftheleukoplakia,白斑的大小)L1单发或多发白斑损害总体≤2厘米L2单发或多发白斑损害总体介于2~4厘米L3单发或多发白斑损害总体≥4厘米LX损害大小不确定P(pathology,组织病理学表现)P0没有上皮异常增生（包括“没有或可能存在的轻度异常增生”）P1明确的上皮异常增生（包括“轻到中度”和“中度到可能的重度”异常增生）Px上皮异常增生没有被包括在病理报告内1期：L1P02期：L2P03期：L3P0或L1L2P14期：L3P1五、诊断与鉴别诊断第三届中华口腔医学会口腔粘膜病专业委员会第二次全委会口腔白斑病定义中的要素与分期标准的指标有必要保持一致。C1白色损害，第一次就诊时临床视诊和触诊不能诊断为其它疾病或损害。C2去除可疑致病因子（如戒烟、机械刺激）2~4周后，损害无改善。C3同C2，并且经过组织病理学检查未发现其它可定义的损害，同时未发现上皮异常增生。C4外科切除损害并