四诊

望诊的内容包括全身望诊（望神、色、形体、姿态），局部望诊（望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤），望排出物（望痰涎、呕吐物、大便、小便等），舌诊（望舌体、舌苔），望小儿指纹（附：望鱼际络脉、爪甲）。一、全身望诊望神望神的原理及意义………………望神的主要内容：尤重点观察两目、神情、气色和体态两目：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”generallyspeaking凡两目黑白分明，精彩内含，神光充沛，运动灵活，有眵chi有泪，视物清晰者为有神，是脏腑精气充足。凡两目晦暗呆滞，失去精彩，运动不灵，无眵无泪，视物模糊，或浮光外露者为无神，是脏腑精气虚衰。神情：指人的精神意识和面部表情。气色：是指人的周身皮肤（以面部为主）和体表组织的色泽。//荣润或枯槁体态：指人的形体动态。形体丰满还是瘦削，动作自如还是艰难，也是机体功能强弱的主要标志。*望神除重点观察上述几方面外，还要结合神在其他方面的表现，如语言、呼吸、舌象、脉象等，进行综合判断。对神气的判断神的表现，按神的旺、衰和病情的轻重可划分为得神、少神、失神、假神四种。此外还有以神志失常为主要表现的神乱。其临床表现&意义如下：1.得神：又称“有神”。其临床表现一般为神志清楚，语言清晰，两目精彩，呼吸平稳，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。—提示正气充足，精气充盛，肌体功能正常，为健康表现，或虽病而正气未伤，精气未衰，属病轻。2.少神：又称“神气不足”。临床表现为精神不振，懒言，两目乏神，呼吸少气，面色无华，倦怠乏力，肌肉松软，动作迟缓。—提示正气不足，精气轻度损伤，肌体功能较弱。多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者（ie也可属常态）。3.失神：又称“无神”。是精亏神衰或邪盛神乱得重病表现，可见于久病虚证或邪实病人。因精亏神衰而失神者，临床表现为精神萎靡，语言错乱，/或神昏谵语，或卒然昏仆，两目晦暗，呼吸气微或喘促，面色无华，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝。—提示正气大伤，精气亏虚，肌体功能严重衰减，多见于慢性久病病人，属重病。因邪盛神乱而失神者，临床表现有壮热烦躁，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理线，或两手紧握，牙关紧闭。—提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风挟痰蒙蔽清窍，阻闭经络。皆属肌体功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性病人，亦属病重。4.假神：是重危病人出现的精神“暂时”好转的虚假表现。古人比作“回光返照”、“残灯复明”临床表现为突然意识清醒，言语不休，想见亲人，突然目光转亮，浮光外露，面色无华，两颧泛红如妆。其局部症状好转与整体病情的恶化不相符合。—提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危，常是重病病人临终前的表现。5.神乱：即精神错乱或神志失常。临床表现焦虑恐惧；狂躁不安；淡漠痴呆；卒然昏仆。其神志失常表现只能作为诊病依据而不具有前述“失神”的临床意义。焦虑恐惧：………多由心胆气虚，心神失养所致狂躁不安：………多由暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神所致淡漠痴呆：…忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神或先天禀赋不足卒然昏仆：………多由脏气失调，肝风挟痰上逆，阻闭清窍所致表1-1得神、少神、失神、假神鉴别表观察项目得神少神失神假神神志语言神志清楚，语言清晰精神不振，懒言精神萎靡，语言错乱突然性或神昏谵语，或卒然昏仆两目精彩乏神晦暗呼吸平稳少气气微或喘促面色形体面色荣润，肌肉不削面色少华，倦怠面色无华，形体羸弱乏力，肌肉松弛动作反应动作自如，反应灵敏动作迟缓动作艰难，反应迟钝或烦躁不安，四肢抽搐或循衣摸床，撮空理线或两手紧握，牙关紧闭饮食望神的注意ps事项：1.重视诊察病人的第一印象；神的表现在患者无意之时流露最真，所以医生要重视刚一接触病人时的第一直觉印象，做到静气凝神，冷眼观察，一会即觉。训练通过短暂时间观察即能对病人神的旺衰和病情轻重有个估计。2.做到神形合参；eg久病形羸色败，则虽神志清醒，亦属失神；新病昏迷烦躁，则虽形体丰满，亦非佳兆。3.抓住重要症状和体征4.注意假神与重病好转的区别；重病好转时逐渐的，并与整体状况好转相一致。而假神多见于垂危病人，神识突然好转而整体状况并不好转，两者不统一，且为时短暂，病情很快恶化。望色面部色诊-对应分候脏腑…………面色常色与病色两类。常色：ie正常的、无病的面色。常色的特点是明润、含蓄（明润；ie面部皮肤光明润泽是有神气的表现。含蓄；ie面色红黄隐隐此是对中国人来讲。）常色分为主色：是人生来就有的基本面色，属个体素质，一生基本不变。客色：是因季节、气候不同而发生正常变化的面色（客色为应时之色）//--五行对应。病色：ie因病而发生异常改变的面色。病色的特点是晦暗、暴露晦暗；ie面部皮肤枯槁发暗而无光泽，是脏腑精气已衰、胃气不能上荣的表现暴露；ie某种面色异常明显的现露于外，是病色外现或真脏色外露的表现。病色分为善色；即面色光明润泽。见于病者，说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，称为“气至”。恶色；即面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面称为“气不至”。五色主病：青色：主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风赤色：主热证，亦可见于戴阳证黄色：主脾虚、湿证。白色：主虚证、寒证、脱血、夺气。黑色：主肾虚、寒证、水饮、血瘀。*戴阳证：久病重病面色苍白，却时而泛红如妆、游走不定者，属戴阳证。是因久病脏腑精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越所致，属病重。注意ps非疾病因素对面色的影响：…………情绪：喜则神气发扬而面赤，怒则肝气横逆而面青，忧则气并于中而色沉，思则气结于脾而面黄，悲则气消于内而泽减，恐则精神荡惮dan而面白。望形体内容1.形体强弱2.形体胖瘦3.体质形态……2中《四诊抉微说：“形之所充者气，形胜气者夭，气胜形者寿。”形气相比，气的强弱尤其具有重要意义：体胖能食，肌肉坚实，神旺有力者，多属形气有余。是精气充足、身体健康表现体胖食少，肉松皮缓，神疲乏力者，多属形盛气虚。是阳气不足、多谈多湿表现。易患谈饮、中风疾病。此即《格致余论》所谓“肥人湿多”。形瘦颧红，皮肤干焦者，多属阴血不足、内有虚火的表现。易患肺痨等病。此即《格致余论》所谓“瘦人多火”。久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。此即《内经》所谓“大骨枯槁，大肉陷下”。望姿态………………《望诊遵经》“善诊者，观动静之常，以审动静之变，合乎望闻问切，辨其寒热虚实。”局部望诊望头面：……突然片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为秃斑，多为血虚受风所致。有头皮发痒、多屑、多脂表现者为血热化躁所致。……特殊面容；“惊恐貌”，即病人面部表情惊恐，多见于小儿惊风、狂犬病和瘿瘅等病人。“苦笑貌”，即由于面肌痉挛所呈现的痉笑面容，多见于新生儿脐风、破伤风等病人。“狮面”，即面部凸凹不平的结节，可见于麻风病人。望五官：……瞳人属肾，称为“水轮”；黑睛属肝，称为“风轮”；两眦血络属心，称为“血轮”；白睛属肺，称为“气轮”；眼睑属脾，称为“肉轮”。此即“五轮”学说。……耳内流浓水（黄/白浓），称浓耳。前期多由肝胆湿热熏蒸所致；后期转虚，则多属肾阴不足、虚火上炎。……鼻端生红色粉刺，称“酒渣鼻”多因肺胃蕴热所致。鼻柱溃陷，多见于梅毒病人。鼻柱塌陷，眉毛脱落，见于麻风恶候。……口唇樱桃红色，多见于煤气中毒。口唇青紫，多属血瘀证，可见于心气、心阳虚衰和严重呼吸困难的病人。口角流涎，见于小儿多属脾虚湿盛，见于成人多为中风口歪不收。人中沟变平，，口唇翻卷不能覆齿，称“人中满唇反”，为脾气将绝，属病危。……咬牙p23望躯体/望腹部/望腰背部/望四肢/望二阴/望皮肤望排出物望小儿指纹舌诊1.正常舌象的特征：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌，薄白苔”2.Accordingto：历代医籍记载，脏腑病变反映于舌，具一定规律。比较一致的说法是：舌尖多反映上焦心肺病变；舌中部多反映中焦脾胃病变；舌跟部多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。3.观察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌侧，最后看舌根部。先看舌体的色质，再看舌苔。（因为舌体的色、质位深而易变，舌苔浅表容易观察。）4.舌诊course包括：望舌体&望舌苔望舌体；包括观察舌色、舌的形质、动态及舌下络脉舌色7种㈠淡红舌：舌象特征，舌体颜色淡红润泽、白中透红临床意义：为气血调和的征象，常见于正常人㈡淡、白舌：舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少，称为淡舌。如舌色白，全无血色，则称为枯白舌。—临意：主气血两虚、阳虚。㈢红、绛舌：舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；较红舌更深的或略带暗红色者，谓之绛舌。——临意：主热证。㈣青、紫舌：全舌呈均匀青色或紫色，或在舌色中泛现青紫色，均称为青紫舌。临床意义：主气血运行不畅。舌的性质㈠荣、枯：……衡量机体正气盛衰，也是估计病情轻重和预后的依据㈡老、嫩：……是疾病虚实的标志之一㈢胖、瘦：……胖大舌多因津液输布失常，是体内水湿停滞表现；瘦薄舌是舌失薷养……㈣点、刺：是指~~状乳头肿胀或高突的病理特征。临意：提示脏腑阳热亢盛，或为血分实热。㈤裂纹：……是由精血亏虚，或阴津耗损，舌体失养，舌面乳头萎缩或皲裂所致。是全身营养不良的一种表现。舌态：常见病理舌态有萎软、强硬、震颤、歪斜、吐弄和短缩etc。望舌苔：ps苔质和苔色两方面变化苔质：㈠薄、厚苔㈡润、躁苔㈢腻、腐苔㈣剥苔、类剥苔（镜面舌是剥苔最严重一种）苔色：有白苔、黄苔、灰黑苔三类。闻诊是通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法。听声音包括诊察了解病人声音、呼吸、语言、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种声音。嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。*病体气味包括口气、汗气、痰涕之气、二便之气、经带恶露之气及呕吐物之气。…使闻诊从耳听扩展到鼻嗅。清·王秉衡“闻字虽从耳，但四诊之闻，不专主于听音也。”问诊明·张仲景以问诊为“诊病之要领，临症之首务。”《难经·六十一难》“问而知之谓之工”。工-技巧的意思。问诊的内容：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。一般情况：包括姓名性别年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等主诉：是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。//要简练（14~22字之内//14字为佳）现病史：应从发病情况、发病过程、治疗经过三方面询问。㈠发病情况：主要包括发病时间的新久、发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。㈡病变过程：医生了解此项，一般可按疾病时间先后顺序进行询问。㈢诊治经过：有些病人，尤其患病久者，在就诊前已经其他医院诊断和治疗。所以对初诊者，很有必要询问曾作过那些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断依据是什么；经过那些治疗，治疗的效果及反应如何等。既往史：又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去曾经患疾病的情况。此项注意从两方面询问：既往健康状况/既往患病情况个人生活史：主要包括生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等。医生询问这些情况，在诊断上是很重要的。家族史：包括询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及接触密切的人的健康和患病情况，必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。Eg某些遗传病……传染病…***问现在症状中内容较多此专门讨论；张景岳写成《十问歌》，后人略作修改成为：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤应问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语言儿科，麻痘惊疳须占验。但是在实际应用中，也要根据病人不同病情，灵活而有主次的进行询问，不能千篇一律机械套用。一、问寒热寒热即怕冷、发热。怕冷是病人的主观感觉，细辨又有恶寒&畏寒之别。凡病人自觉怕冷，多加衣被，或近火取暖，仍感寒冷不缓解者，称恶寒。若病人身寒怕冷，加衣覆被，火近火取暖而寒冷能缓解的，称畏寒。寒为阴象，热为阳象。诚如张景岳所说：“阴阳不可见，寒热见之。”临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来4个类型㈠恶寒发热dueto感受外邪的性质不同，所以寒热症状又有轻重的区别，分下三型：1.恶寒重发热轻；是外感风寒的特征