新生儿营养需要.

新生儿营养基础主要内容•不同的营养需求分期•能量•蛋白•碳水化合物•脂肪•维生素，矿物质•营养评估营养分期•转化期–生后2周内(取决于出生胎龄，体重和疾病状态)•稳定生长期–转出NICU后•转化期目标–提供充足的营养以预防过度的分解代谢引起的营养缺乏，维持正氮平衡•稳定期目标–提供充足的全胃肠道营养使其以宫内生长速率生长能量需要•取决于以下因素:–胎龄，出生体重–机械通气–慢性肺病–胃肠外vs.胃肠内营养–NEC，败血症Values(kcal/kg/d)静息代谢率活动体温调节50510能量消耗能量丢失能量储存651530-50推荐能量供给110-130生后早期–非机械通气•目标–提供充足的能量以保证能量的储存•体重丢失–液体丢失和分解代谢•生后第1周–能量消耗60-70kcal/kg/d•生后第2周–能量消耗70-80kcal/kg/d新生儿每增长1g的体重需要消耗约2.5-3kcal的能量•目标–30–34周无需机械通气的患儿•第1周–60kcal/kg/day(保证能量的储存)•第2周–85-95kcal/kg/day(促进生长)–ELBW•第1周–80-85kcal/kg/day•第2周-105-115kcal/kg/dayRDS–机械通气•能量消耗在这种患儿中是高的，但具体增加多少并没有可靠的数据•一般来说，生后第1周能量消耗70kcal/kg/d左右全静脉营养•相比较胃肠道营养，能量的需求量略少90-110kcal/kg/d•吸收完全–没有从尿和粪中的能量丢失热量分配•碳水化合物：40-50%（1g=3.4kcal)•脂肪：35-45%(1g=10kcal)•蛋白：15%(1g=4kcal)蛋白•目标–提供保证质和量的蛋白使患儿达到宫内的组织生长速率和氮平衡•蛋白对于细胞的成熟，修复和生长以及各种酶，转运蛋白的功能是必不可少的•如果低出生体重儿（lowbirthweightinfant，LBW）在生后不予补充任何形式的蛋白，那他们将会动用内源性蛋白1-1.2g/kg/d.，形成负氮平衡蛋白供给•注意点:–摄入蛋白的质量和数量–蛋白占总能量的比重–新生儿的成熟程度–新生儿的一般营养状况–新生儿的一般生理情况(体温，基础代谢率，呼吸频率)–新生儿对氮的吸收和保留能力蛋白供给•2.5-4.0g/kg/d•2.5g/kg/day–预后差(营养不良，生长减缓，发育迟缓)•6g/kg/day–耐受性差(代谢性酸中毒，高氨血症，嗜睡，腹泻等)蛋白供给•最好在生后1-2天内开始以预防蛋白的分解代谢和糖不耐受•生后第1天就可以从1-1.5g/kg/d开始，每天增加1g/kg/d,直至3.5-4g/kg/d•所供给的能量中至少有70kcal/kg/d的能量是来源于非蛋白物质，以预防氨基酸被作为能量被“燃烧”掉蛋白供给WithoutneedforcatchupgrowthWithneedforcatchupgrowth26-30周:16-18g/kg/dLBM14%proteinretention30-36周:14-15g/kg/dLBM15%proteinretention36-40周:13g/kg/dLBM17%proteinretention3.8-4.2g/kg/d3.4-3.6g/kg/d2.8-3.2g/kg/d4.4g/kg/d3.8-4.2g/kg/d3.0-3.4g/kg/dAdaptedfrom:NutritionofthePretermInfant:ScientificBasisandPracticalGuidelinesSecondEdition2005蛋白和能量之间的关系•蛋白储存-因为蛋白氧化造成不可逆的氮丢失，提供充足的能量可以减少或避免这一过程的发生•蛋白水解–蛋白水解并释放氨基酸，氨基酸对于组织的重建和蛋白的增加很重要，能量的充足与否对这一过程影响不大蛋白和能量之间的关系•蛋白的摄入和蛋白：能量比是决定去脂体重（LBM）增长的决定因素•能量蛋白比25-30kcal：1g碳水化合物•能量的主要来源:脑部的唯一来源•如果生后12小时无外源性补充，体内糖原储存将耗净•脂肪酸和非必需氨基酸合成的碳来源碳水化合物的用量•上限–与生长发育所需要的最基础的蛋白和脂肪的量有关E碳水化合物=E总量–E蛋白–E脂肪•下限就是最基础的需要量:1.满足大脑和其他依赖糖提供能量的器官的能量需要2.使得蛋白不可逆的丢失减到最少3.减少糖异生4.预防酮体的过多产生碳水化合物•补糖速度：足月儿6-8mg/kg/min早产儿4-6mg/kg/min耐受后,1-2mg/kg/min/d至：足月儿15-18g/kg/d(12.5mg/kg/min)早产儿12-16g/kg/d(11mg/kg/min)碳水化合物•输糖过程中，血糖〈7mmol/L•当GS输注6mg/kg/min或10%GS80ml/kg/d时发生高血糖称为葡萄糖不耐受•高血糖时，调节糖速•糖速4mg/kg/min时仍有高血糖，考虑加用胰岛素0.01-0.05IU/kg.h脂肪•饮食中的脂肪为早产儿提供了：–大部分的能量–必需的多链不饱和脂肪酸–脂溶性维生素•脂肪的质和量对于LBW和VLBW很重要脂肪的作用•能量来源•细胞膜的组成部分•大脑的灰质和视网膜含丰富的长链多不饱和脂肪酸（LC-PUFA’s）•特定的LC-PUFA’s参与调节基因的表达，也是花生四烯酸合成基质体脂的沉积•宫内时，体脂的沉积在25周后以1-3g/kg每天的速率进行，提供了占总储存能量的75%的能量•在孕后期，胎儿宫内生长速度平均为15g/kg/day•生长中的早产儿与同胎龄的胎儿相比较体脂的沉积更多–增多的皮下脂肪可以帮助体温调节和抵抗机械应激–增多的体脂可以在生后保证充足的能量来源•脂肪可以保证充足的能量以促进生长发育，同时保证了蛋白的充分利用•脂肪摄入的总量很大程度上取决于喂养的方式：经胃肠道喂养5-7g/kg/dTPN4g/kg/dTPN•生后2-3天就可以使用脂肪乳剂，起始剂量0.5-1.5g/kg/d•脂肪功能应占总能量的30-40%,最好不要60%•每天可增加0.5-1g/kg/d直至3-4g/kg/d•脂肪乳剂必须24小时内均匀输注(max1ml/kg/h)以预防高甘油三酯血症•脂肪乳剂最好单独配制,输注时可和氨基酸使用共同的静脉通道脂肪应用注意点•对于有明显呼吸系统症状的患儿，由于担心可能存在的影响通气功能的作用，脂肪供给从0.5g/kg/d开始，每天增加0.5g/kg/d，3g/kg/d•在败血症急性期时和血小板减少时，Max2g/kg/d脂肪应用注意点•在严重的高胆红素血症时，脂肪的代谢产物会与胆红素竞争与白蛋白的位点，从而造成血中游离胆红素增高，增加核黄疸的发生率，脂肪必需〈1g/kg/d高甘油三酯血症的处理1.70mmol/L维持原来速度或增加1.70-2.25mmol/L维持原速度，第二天再测，如仍高，则减少1/3或¼2.25mmol/L停用一天；再次用时从1g/kg/day或更低剂量开始维生素•脂溶性维生素–A,D,E,K(维他利匹特)•水溶性维生素–B’s,C,烟酸,叶酸,泛酸和生物素(水了维他,九维他)VitaminA(视黄醇)•对于视觉发育，生长发育，组织修复，再生，细胞分化，整合和免疫系统都起着重要的作用•体内合成，前体是-胡萝卜素•早产儿合和多胎儿体内水平降低•VitaminA在母乳中含量的变化–初乳中的含量较高–成熟乳和早产乳中的含量相同•早产儿母亲的母乳中vitaminA的含量不能满足早产儿的需要•早产儿配方乳中的维生素含量可以基本满足早产儿对vitaminA的需要•推荐剂量700-1500IU/kg/dVitaminD•基本作用是维持钙，磷的正常浓度范围，从而保证细胞形成，神经肌肉功能和骨的矿物化•早产儿的体内储存少:–胎龄小–体脂和肌肉少•VitaminD的代谢受到钙磷需求，调钙激素（甲状旁腺素，降钙素）的影响•VitaminD预防代谢性骨病的作用是以提供充足的钙，磷为先决条件的。推荐剂量•最小剂量–75IU/100kcal•最大剂量–270IU/100kcal•没有依据显示生后一年需要额外补充高剂量的vitaminD，除非有缺乏的症状VitaminE–生育酚•有抗氧化作用，可以保护生物膜免受氧自由基的损伤•VitaminE的缺乏可引起早产儿的溶血性贫血•VitaminE储存于脂肪组织和肝脏中•初乳中含高水平的VitaminE推荐剂量•2.8-3.5IU/kg/day胃肠外营养•6-12IU/kg/day经胃肠道喂养VitaminK•作为辅酶参与细胞内依赖VitaminK的蛋白活化过程•孕期从母亲通过胎盘输送给胎儿的量很少•脐血中的含量很低•母乳中含1g/dL•所有的婴儿配方乳中都含有较多的vitaminK推荐剂量•所有新生儿产后均应肌注vitaminK–BW〈1500g0.5mg–BW〉1500g1.0mg–TPN–10g/kg/d–配方乳–7-9g/kg/d水溶性维生素•是体内许多代谢的辅酶和辅助因子，对生长和发育起着极其重要的作用•水溶性维生素在体内几乎不能储存（除了vitaminB12)•中毒的风险较小，通过肾脏排泄VitaminB1(Thiamin硫胺素)•参与碳水化合物的代谢•在神经传导和突触传递过程中起着特殊的作用•缺乏可导致:–脚气病•推荐140-200g/day足月儿300g/day早产儿VitaminB2(Riboflavin核黄素)•体内两种重要辅酶的组成部分，参与了糖，脂肪酸和氨基酸的代谢•对紫外线和可见光最敏感•核黄素的缺乏往往与营养不良同时发生：胃炎，舌炎和脂溢性皮炎•推荐剂量：300-700g/kg/dNiacin烟酸•代谢活性形式是–NAD（尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸）/NADP（尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸）•参与多种的代谢过程–脂肪合成，糖酵解和组织细胞内呼吸•缺乏可表现为：糙皮病（皮炎，腹泻，痴呆等）•推荐剂量：0.8mg/100kcalVitaminB6(Pyridoxine吡哆醇)•与蛋白质代谢关系密切：氨基酸的相互转化，血红蛋白的合成和大脑的代谢•缺乏的特征性表现：低色素小细胞性贫血，中枢神经系统异常，呕吐，腹泻和生长发育落后•推荐剂量：180-300g/kg/dayFolate叶酸•功能：可以作为氨基酸和核苷酸代谢中一碳单位的接受者和供给者•缺乏可影响:–细胞分化–血细胞生成：大细胞贫血–生长和发育•人类最常见的维生素缺乏症之一•推荐剂量–45-60g/kg/dayVitaminB12•功能-–参与脂肪，支链氨基酸和碳水化合物的代谢缺乏:–大细胞贫血–神经系统损害–推荐剂量:0.08–0.7g/100kcal生物素和泛酸•生物需要量尚未明确•母乳和配方乳中的含量充足•长期TPN未添加者可能发生缺乏VitaminC•功能––抗氧化–参与许多羟基化反应•缺乏可导致坏血病•推荐剂量–30-40mg/kg/d矿物质•Calcium钙•Phosphorus磷•Sodium钠•Potassium钾•Chloride氯•Iron铁•Zinc锌•Magnesium镁•Copper铜•Selenium硒•Chromium铬•Molybdenum钼•Manganese锰•Iodine碘钙和磷•对骨骼的生长发育起着重要的作用•80%的钙磷在妊娠后3个月通过胎盘转运至胎儿比例钙:磷–1.7-2.0:1矿物质需要量矿物质（mmol/L）足月儿早产儿钠2-33-5钾1-21-2钙1(40mg）1.5(60mg)磷1.5(50mg)1.5(50mg)镁0.20.4营养评估•测量评估•实验室评估•摄入评估•临床评估测量评估:体重•体重反映的身体各组成部分的重量总和•生理性体重丢失：足月儿一般〈10%，在早产儿可达15%，尤其是在ELBW中，可以达到20%。高峰一般在生后4-6天左右，2W左右可恢复至出生体重•正常的宫内生长速率在孕27周前为10-20g/d，27-40周为20-35g/d（10