养老院(敬老院)试住协议1

-1-试入住协议书甲方名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（监护人）姓名：性别：身份证号：与丙方关系：家庭住址：联系方式：丙方（老年人）姓名：性别：身份证号：家庭住址：联系方式：-2-鉴于：乙方、丙方经实地考察甲方后，丙方自愿入住甲方并接受甲方提供的专业养老服务；乙方同意作为丙方履行本协议项下付款义务的主要责任保证人，并愿意向甲方支付相应费用；丙方指定乙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理丙方在本协议项下的相关事务。本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务试入住事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条甲方接收丙方试入住的条件、程序及费用1．入住条件：入住人员以老人为主；丙方无传染病、无精神类疾病，非狂爆型老年痴呆患者；适宜过集体生活；有固定的委托人，按时交纳费用；遵守中心各项规定、行为规范；服从服务人员安排，不做违规行为。2．入住程序：（1）乙方向甲方提供包括乙方及丙方身份证复印件各一份、户口簿复印件一份、单位或街道社区居委会证明一份，另详述丙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。（2）乙方应向甲方提供丙方在本协议签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》》（体检项目包括：常规检查、精神健康状况、传染性疾病等）。（3）甲方对丙方当前个人身体及精神状况做预判，预定丙方试入住护理等级，经乙方同意后执行。（4）甲方向乙方预收应急预备金：2000元。试入住费用及产生的其他费用应在本协议终止时按预计护理等级的实际试入住天数另行结算。第二条服务地点及服务期限1．甲方提供养老服务的地点为：。2．甲方提供养老服务的试入住期限为天，从年月日起至年月日止。第三条服务项目1．甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。2．丙方如选择其他服务项目，或因丙方的情况发生变化需要变更服务项目，由甲乙双方另行协商并签署补充协议确定。第四条甲方权利和义务1．甲方的权利（1）按照本协议约定预收应急预备金；本协议终止时收取试入住期费用及其他费用；（2）按照公示的管理制度对丙方进行管理；-3-（3）为了丙方的健康和安全，有权根据丙方所需服务项目的变化情况调整丙方入住的房间；（4）当丙方出现以下情况之一，甲方有权终止协议。①丙方心理和精神状况出现异常时或自身患病时，甲方长期与乙方无法取得联系或甲方与乙方联系后，乙方拒不配合甲方工作的；②丙方在入住期间签订的协议为不能自行外出的，且不听工作人员劝阻强行外出的，外出出现的事故与其监护人协商无效的；③丙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，妨碍他人修养生活且甲方无法管理的；2．甲方的义务（1）甲方为丙方提供整洁的入住房间以及床位；（2）甲方应按协议约定向丙方提供符合服务质量标准的养老服务；（3）在提供服务的过程中，尊重丙方，保障丙方的人格尊严和人身、财产安全；（4）接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。（5）当丙方在协议期内出院时，协议终止，甲方应第五条乙方权利和义务1．乙方的权利（1）对甲方的服务进行监督；（2）在服务期限内可自行计划时间来中心探视与照顾丙方；（3）乙方有“自愿入住、出院自由”的权利，可向甲方提出出院要求，经甲方核实丙方按预计护理等级的实际试入住天数的费用以及其他费用后，乙方结清费用方可出院；（4）甲方实行包伙制，按时供应一日三餐。乙方可自订食谱，经书面确认后生效，甲方照单服务，乙方按实结算。2．乙方的义务（1）办理入住手续，签订入住协议；（2）乙方应提供真实有效的家庭住址及联系电话，若有变更，应及时告知甲方。如因乙方联系方式或地址发生变更而无法联系，致使乙方不能及时来院，也不能及时委托甲方处理，导致的后果由乙方承担全部责任；（3）及时缴纳应急预备金，负责承担试入住期当期费用及其他相关费用（如偶发性费用：治疗、急救费、物品损坏等）；（4）主动接受甲方医务室例行的身体基本情况摸底检查，乙方应如实告知甲方关于该老人的健康情况、既往病史、生活习惯以及其他基础资料，因隐瞒真相而造成的后果由乙方自己承担；（5）若监护人发生变动时，乙方应及时通知甲方并办理监护人变更手续，反之，造成的后果由乙方负责；-4-（6）未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置、配备大功率电器设备，不得携带易燃易爆、管制刀具等危险品入院，如造成后果由乙方自己承担。第六条丙方权利和义务1．丙方的权力（1）对甲方的服务进行监督；（2）有参加社会活动的自由和权力；（3）在入住期间享有人身自由；（4）享有隐私权、人格尊严和人身、财产安全不受损害的权利；（5）在突发疾病、意外伤害的情况下有权获得及时医疗救助；（6）丙方对本人的生活、健康状况有知情权。2．丙方的义务：（1）入住前要根据协议要求的内容如实向甲方反映本人的基本情况；（2）入住后要自觉遵守中心的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施；（3）遵守公共道德，爱护公物，与其他入住老人和谐相处；（4）闲杂物品不得带入中心，贵重物品可交由工作人员代为妥善保管，凡自己保管发生丢失责任自负；（5）未经甲方同意，丙方不得擅自在房内装置大功率设备；（6）丙方患突发性疾病应听从甲方安排，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗；（7）丙方外出须在乙方陪同下向管理人员请假，无监护人的须自行请假，经过甲方工作人员的允许方可外出，外出发生的意外甲方不承担责任。第七条特别约定1．出现疾病或事故等紧急事件的处理如丙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知乙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系专业医疗机构。有如下情况之一的，由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方负担，并承担主要责任：①丙方入院时属年满75周岁及以上高龄老人的；②丙方入院时患有老年痴呆的；③丙方入院时行动障碍，出现摔伤、跌伤、烫伤、骨折等的；④丙方入院时，监护人隐瞒丙方身体状况而发生意外的；⑤丙方在无护理人员陪同下自行到健身场所锻炼发生意外的。2．意外情况责任认定和争议解决方式（1）因不可抗力致丙方受到伤害，后果由乙、丙方承担；-5-（2）按照本协议约定，乙方自愿就丙方入住甲方期间发生的全部债务承担偿债义务；（3）本协议关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对丙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任；（4）乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任；（5）非甲方工作人员失职造成的一切意外，甲方不承担责任；（6）丙方违反甲方指定的各项规章制度，不服从甲方管理、扰乱他们正常生活、打架斗殴、故意伤害他人身体或其他违法、犯罪行为等造成自身伤害的，由丙方自行承担全部后果；由此造成甲方或第三人（包括其他入院老人或亲属、甲方职工、来访人员等）人身或财产损失的，由乙方承担相应法律责任；（7）本协议有效期内，丙方因自身组织器官、身体功能退化等原因突发急、危、重病情造成伤、亡的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，甲方不承担任何民事和经济责任，其后事均由乙方负责；（8）乙方、丙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：①在房间内保管贵重物品；②会见可能有纠纷的客人；③认为自身安全受到他人威胁；④对丙方的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果；⑤服用自带药品、食品或使用自备小物品；⑥对于某种器材或设备的使用方法不明；⑦中心内老人之间如果发生冲突、打架事件造成的损害，由丙方自行承担；（9）丙方因病或其他原因发生病危时，甲方应本着人道主义精神，给予临终关怀，期间费用应按照物价部门有关规定向由乙方另行收取；（10）丙方去世后，乙方应积极主动来甲方处理善后事务和结清托养费用。乙方因自身原因不能来甲方处理托养老人善后事务的，殡殓工作可委托甲方帮助处理，但所发生的费用由乙方全部承担。乙方不得在甲方院内吵闹、烧纸、鸣炮或从事其他迷信活动，不得违反城市管理部门的有关规定。第八条未尽事宜本协议如有未尽事宜或者协议须变更、解除、终止，须甲方、乙方共同商议，或者由乙方与丙方自行商定之后再与甲方商定，如有产生协议附件，附件具有同等效力。第九条协议的解除-6-1．丙方严重违反甲方的规章制度，妨碍他人修养且甲方无法管理的，甲方有权解除本协议。2．丙方因疾病住院治疗，甲方应当主动询问乙方是否与甲方解除协议，此种情况下，乙方可解除本协议，并办理相关手续；如果乙方不提出解除本协议而要求保留床位或房间的，应照常向甲方交纳相关费用。3．如果甲方违反协议中的甲方义务，乙方可解除协议，并且按规定退还还尚未发生但已预交的费用。4．因发生不可抗力或甲方破产等情况，协议自行终止。第十条其他事项1．附件请乙方、丙方认真阅读《（试）入住老人潜在意外风险告知书》，并签字确认，谢谢合作。2．生效本协议一式三份，甲方存两份，乙方存一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效；若有未尽事宜，甲乙双方协商解决。甲方：法定代表人：经办人：联系电话日期：乙方：我已认真阅读本协议所有条款及附件，自愿支付相关费用。（签字或者盖章）：身份证号：联系电话：单位：家庭详细地址：日期：丙方：我已认真阅读本协议所有条款及附件，自愿在乙方无力支付相关费用时承担连带责任。（签字或者盖章）：日期：