烧伤科疾病诊疗常规

第十九章烧伤科疾病第一节烧（烫）伤【病史采集】1．烧伤时间：详细询问受伤至入院时间；2．烧伤原因：了解热源性质、火焰、热液（金属溶液、热油）、化学物质（酸或碱）、电流（机体有无直接触及电源）；3．烧伤环境：了解伤员受伤时的体位，是否在室内或密闭的空间，是否在火海中，有无呼救声；4．接触热源时间，有无昏迷。有无外伤、有无出血；5．伤后有无应急措施，如补液、止痛、创面如何保护。【体格检查】1．测血压、脉搏、呼吸，伤员意识。烦燥与否，有无口渴；2．迅速检查面积、深度以初步确定伤情；3．呼吸及语音有无改变；4．有无合并症：颅脑外伤、窒息、中毒以及出血等。【实验室检查】1．血、尿、便常规；2．血液生化；3．血型。【诊断要点】1．面积的估计：手掌法：用伤者自身的手掌测量面积，并拢时其面积为1%；五指自然分开时其面积1.25%。中国九分法：将人体化分为11个9%的区域，会阴部另计为1%，共计100%。头部发际3%颜面3%颈部3%9%×1上肢（双）两上臂7%两前臂6%两手掌5%9%×2躯干前侧13%后侧面13%会阴1%9%×3下肢（双）双臀5%双大腿21%双小腿13%双足7%9%×5＋1临床实践中，手掌法与中国九分法往往结合应用。2．深度判断：目前国内多采用三度四分法：分度深度特点预后I度表皮红斑、灼痛一周左右自愈II度浅II度真皮浅层剧痛、水泡基底红润二周左右自愈一般不留疤痕深II度真皮深层痛、水泡基底红中带白三周左右自愈可留疤痕III度全层皮肤累及皮下无痛、皮肤苍白焦黄、皮革样改变需经植皮方能自愈、并留疤痕注：I度红斑型烧伤II度水泡型烧伤III度焦痂型烧伤3．伤情分类：根据1970年全国烧伤会议制定（上海）：程度总面积III度面积说明轻度10%↓0面积虽不超过31%，III度也不足11%，但伤员有休克或合并外伤，即为重度中度11%～30%10%↓重度31%～50%11%～20%特重度51%↓21%↑【治疗原则】1．面积较大（一般指30%以上）或已有休克者，应迅速建立静脉通道，进行输液复苏，放置导尿管，以便观察尿量变化；2．用无菌敷料或被单复盖保护创面，以免增加污染，也不用任何带颜色的外用药物，待伤员稳定后，作进一步处理；3．镇静止痛：常用杜令丁1～2mg/kg，有呼吸困难及颅脑外伤慎用。冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进行；4．呼吸道有梗阻者立即吸氧并作气管切开，合并其它外伤，如骨折、出血作相应处理；5．面积较大或深度烧伤，常规注射破伤风抗毒素（TAT）1500单位。【疗效标准】1．治愈：创面全部愈合，无残创。2．基本治愈：创面基本愈合，尚有不足1%残创，无需手术，经一段时间换药能愈合。3．好转：创面大部愈合，但残留创面超过1%以上，尚需手术植皮。4．未愈：创面大部存在。第二节烧伤休克【病史采集】详见第一节，但重点掌握以下几点：1．伤后至入院前，有无输液，掌握液体量，何种液体；2．有无应用止痛剂及其它；3．有无颅脑外伤、出血等合并症。【体格检查】1．一般情况：神志、意识、定向力有无障碍；2．测定血压、脉率、呼吸；3．有无尿，是否血尿；4．初步确定烧伤面积及深度（II度及III度面积）；5．成人面积超过10%（儿童超过5%）以上。【诊断要点】1．脉率增速：早期多见，严重时可达成160次/分以上；2．血压：早期可正常或略高，一旦降低或无血压，则病情严重；3．明显口渴，早期多见；4．烦燥不安，有时意识障碍，甚至昏迷；5．恶心、呕吐；6．未稍循环不良，表现皮肤、粘膜苍白；7．尿量明显减少，大面积深度伤，有时可见肉眼血尿，呈酱油色；8．化验：血液浓缩、红细胞计数增高，血细胞压积增高。【治疗原则】休克的防治以补液疗法为主，其输液量常用以下两种公式：1．补液公式：按1970年（上海）全国烧伤会议制定公式计算，第一个24小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量三者总和；电解质溶液=烧伤面积?体重?1.0毫升；胶体液=烧伤面积?体重?0.5毫升；生理需要量2000毫升。胶晶之比为0.5:1(伤情严重时可按1:1)；输液速度：总量的1/2在伤后第一个8小时内输入，总量的另1/2在伤后16小时内输完；第二个24小时输液总量为，胶晶体液参照第一个24小时实际输液量的1/2，生理量仍为2000ml。日后补液量则依伤员情况补给；另一个补液公式较简单，即第一个24小时补液总量=烧伤面积?100±1000，其中生理量为2000ml，电解质溶液和胶体溶液按比例要求给予，输液速度同上。2．几种特殊情况的处理：（1）伤员入院己处于严重休克时，应立即行静脉切开插管快速输液并留置导尿，开始1小时内快速输入电解质（或全血、血浆）1000ml左右。休克改善后，按尿量、脉率、血压等调整输液速度；（2）再灌注损伤的预防：给于维生素E，C等自由基清除剂；（3）及早预防酸中毒：输注碳酸氢钠溶液；（4）出现血红蛋白尿时，可适当增加输液量并加快输液速度，要求尿量达到80～100ml/h。及早应用利尿药；（5）少尿或无尿：首先考虑扩容是否充分，不要急于使用利尿剂，如输液量估计基本充分的前提下可酌情使用利尿剂，必要时可重复应用，应用无效应考虑肾功问题。3．补液疗法中几点说明：（1）胶体溶液指血浆、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等；（2）电解质溶液指生理盐水、平衡盐溶液、等渗碱溶液；（3）生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液；（4）创面如采用暴露疗法，室内温度较高或炎热夏天，可酌情增加输液量以补充创面及呼吸道等不显性失水；（5）抗休克期间，中断输液或输液过慢仅可随时发生休克。故必须按时按量完成输液计划；（6）休克期注意保暖，减少刺激、必要时吸氧。【疗效标准】抗休克是治疗烧伤的一个阶段，其抗休克平稳疗效如下：1．伤员安静无烦燥，神志清楚，口渴消失；2．生命体征稳定，脉率120次/min以下，血压基本正常；3．每小时尿量达到50～80ml，尿比重稳定在1020，尿PH值呈弱碱性。第三节创面处理烧伤创面的处理常用的方法有如下数种：【早期清创术】应在休克基本稳定后进行。目前多采用简单清创术，并在镇痛下剃净伤周毛发，用1.25%碘伏清洗创面及伤周健康皮肤，再用生理盐水反复冲洗，剪去腐皮，大水泡可作低位引流，小水泡可暂时保留。而后采用合适的方式保护创面。中小面积或无休克征伤员，可立即进行清创。【暴露疗法】1．适应证：头面部、颈部、会阴部烧伤；大面积烧伤；污染严重的烧伤；炎夏季节。2．方法：清创后，将伤员置于铺有无菌单及纱布垫的床上；适当隔离，室内空气定时消毒，依季节变化室内温度调节至上26℃～34℃；为防止受压，常规使用翻身床，每4～6小时翻身一次并及时清理创面，创面常规外用SD-Ag糊剂，用热风吹或灯烤促使创面尽快结痂。对深度创面焦痂干燥后也可用2.5%碘伏每日定时涂擦1～2次。【包扎疗法】1．适应证：四肢烧伤；小儿或精神异常不合作伤员；需要湿敷感染创面；室内较冷或无条件行暴露疗法之伤员。2．方法：清创后创面直接涂上外用药或将药纱布紧贴创面，外裹纱布5～6层，再包以较厚的棉垫（或纱垫），轻轻加压包扎，厚度大约1厘米左右。四肢置于功能位，全手包扎时应将各指分开。包扎疗法创面应注意观察体温的变化，血象的情况，如局部渗出多，有特殊气味，应及时处理。【半暴露疗法】1．适应证：创面痂皮脱落后，痂下尚未愈合之创面，颜面部或会阴部植皮后创面。2．方法：用单层药液纱布或油纱布，依创面形状剪成相应大小，贴于创面；日后依敷料下有无积脓或分泌物更换敷料。【冷水疗法】适用于四肢烧伤创面，是在伤后立即用冷水对创面浸泡或冷敷，既能减轻疼痛，防止热力对皮肤继续损害，又能减轻伤后的渗出和水肿程度。水温以20℃左右为宜，一般采用自来水即可，时间掌握在半小时至1小时。【浸泡疗法】是将烧伤创面浸泡在一定的液体中，以达到清除创面细菌、脓性分泌物，软化、分离痂皮和焦痂的一种方法。适用于深II度痂皮软化及痂下积脓者、III度焦痂分离期、病程后期残余肉芽创面。浸泡时可根据创面部位选择不同的浸泡器具，全身浸泡可用特制的浴缸。浸泡液可选用生理盐水、或含有抗菌素、消毒剂、中草药的溶液。温度一般略比病人体温高1℃为宜，浸泡时间30～60分钟，第一次浸泡不宜太长，随着伤员的适应可略为延长。伤员有休克、肺内感染、水肿回收期、女伤员有月经等慎用浸泡疗法。【湿敷疗法】是创面上外敷多层湿纱布，达到引流和机械清除细菌作用的一种方法。适用于有脓性分泌物创面以及肉芽创面植皮以前的准备工作。敷料溶液常用等渗盐水，或其它抗生素溶液，肉芽创面如有水肿亦可用于3%高渗盐水溶液。敷料一般采用多层普通纱布，湿度适中，以保持湿润为宜，视创面洁净情况而定更换敷料时间，一般每日3～6次。创面如明确为绿脓杆菌，不主张湿敷，绿脓杆菌在湿润环境下容易繁殖。【自然脱痂疗法】焦痂经过一段时间的治疗保护皮就会自然地液化、分离、脱落，这种脱痂为自然脱法。为了促进脱痂时间加快，临床上也可在适当时机加用外用药物，如中药的去腐生肌膏等。适用于小面积深度烧伤以及不宜切痂的部位。自然脱痂法不是治疗烧伤创面的主要手段，只是一种辅助疗法。【焦痂切开减压术】肢体或躯干因环形深度烧伤所形成的焦痂对其深部组织有压迫作用，造成皮下组织血运受阻、进行性组织水肿严重者可形成肌肉群坏死，颈部或胸部的环形深度烧伤常因压迫而致呼吸困难。为了缓解或避免这些压迫综合征，早期往往采取切开焦痂的方法。环状焦痂一经明确，切开减少越早越好，切开应按一定部位进行：颈部可沿胸锁乳突肌后缘切开；胸部环状焦痂沿两侧腋前线纵形切开（可加剑突横切口与两侧纵切口相连；上肢作尺、桡侧切开；手部需切开大、小鱼际侧缘及虎口背侧，手指两侧；下肢沿胫、腓侧切开，足部沿足背动脉走向切开。切开裂口处盖以抗生素纱布、人工皮或生物敷料，用于纱布条填紧与裂口创缘作连续缝合。周围创面外涂SD-AG。日后则尽早处理。【焦痂切除术】利用手术方法将III度烧伤创面上焦痂切除，形成新的创面，而后进行组织修复（植皮）的一种创面处理办法。适用于烧伤Ⅲ度创面，尤其四肢、躯干。焦痂切除时机，对于中小面积越早越好，而大面积烧伤则在防治休克平稳前提下3～5天为最佳时机。一次切痂面积以20%为宜，也可在条件允许情况下一次切除40%～50%。切痂深度根据烧伤情况以达到深、浅筋膜上为最常见的方法。术中及时输血，配血量一般按每1%出血50～100ml量准备。术前控制好全身情况并预防性应用抗生素。【削痂术】利用取皮刀削除痂皮以保留部分真皮的一种手术。适用于深II度创面。手术时机同焦痂切除术基本相同。一次削痂面积可达到20%～30%，应在充分止血下进行，用辊轴取皮刀将深II度坏死组织削除，至健康真皮层，可见洁白、有光泽、推挤时可见丝状小血管有血液流动，如将止血带撤除时可见致密针尖样出血点。削痂面可用人工皮、生物敷料覆盖，也可植少量自体皮。【植皮术】（专指自体皮移植术）是治疗较大面积Ⅲ度烧伤所必须的手段。术前应纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱及酸中毒、控制感染等（包括创面的准备），还有供皮区选择：常用头皮、四肢，其它尚存有健皮部位根据需要也可利用，并进行皮肤清洁的准备。术中根据病情一般选用静脉复合麻醉或局麻，取皮时目前常用三种器械：辊轴取皮机，鼓式取皮机及电动取皮机。移植方法常用有：小片移植法，大小为0.25～1cm2，间距0.5～1cm，多用于感染创面和非功能部位；大片移植法，多用于功能部位及颜面部；网状皮片移植法，用鼓式取皮机取下皮片后，用制网机制成不同比例的网状皮，常用1:1.5、1:3，即可增加3倍以上面积覆盖创面。微粒皮移植法，系近年发展的新方法，将皮片制成小于1mm2的微粒皮进行移植，适用于特大面积III度创面以及供皮区特少选择之伤员；混合移植法：即身体皮与同种导体皮或异种皮混合植皮的一种方法，适用于大面积III度创面。第四节烧伤感染【病史采集】烧伤创面的存在，就有发生烧伤感染的可能性，烧伤面积愈大、愈深，其烧伤感染的机率就越大。（参照第一节）。【诊断】常见两大类：细菌败血症及霉菌败血症。1．烧伤败血症的诊断依据：（1）体温骤升39.5～40℃，或反而下降；心率增快140次/min，呼吸