病案首页填写规范与质控2016

病案首页填写规范与质控CONTENTS目录准确填写病案首页的重要性（背景）1病案首页填写的现状2病案首页填写规范34提高病案首页质量CONTENTS目录准确填写病案首页的重要性（背景）1病案首页填写的现状2病案首页填写规范34提高病案首页质量引言•一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？•一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？介绍或评价项目或指标•姓名•性别•年龄•族别•职业•…•名称•地址•性质•门诊量•出院人数•业务收入•药占比•平均住院日•…进一步介绍或评价项目或指标•工作单位•学历/学位•出生地/籍贯•家庭/家族•个性/爱好•身高/体重•爱人、子女•身体状况•……•学术地位（科研·教学指标）•学科/重点学科•学科带头人·学科骨干•不同级别的文章、课题、成果、获奖数量·专利数量•实习生、进修生、规培生、研究生数量·质量•优势学科、专业研究所/质量控制中心•管理水平与整体效益科教指标较适于医疗机构间的比较，但不能全面、客观、系统的反映临床诊疗能力进一步介绍或评价项目或指标医疗指标：医疗实力（指标？）重症比例/危重症抢救成功率·标准危急值制定、培训与落实非计划重返手术室再次手术·监管医院辐射范围或患者来源范围？临床路径·本土化·变异医疗安全（不良）事件制定培训与落实核心制度/核心条款制定、培训与落实医疗指标易于医疗机构内部的比较，医疗机构间的比较较为困难评价临床诊疗能力之踵？什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗能力的比较？•2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机，全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用于医院评审评价、临床重点专科评审、医疗机构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。•诊断相关组分类法（DiagnosisRelatedGroups、DRGs）以病例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（以诊断为核心的疾病分类方法），将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来，并结合病例的个体特点如年龄、性别、临床诊断、合并症、并发症、伴随疾病、手术、操作、转归、住院天数等因素，将患者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。•DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、工作效率、医疗安全和医疗资源使用强度，实质是将临床过程相近、费用消耗相似的病例划归一个DRGs疾病组。DRGs的概念•DRGs于20世纪70年代起源于美国，耶鲁大学卫生保健研究中心DobFetterh和JohnThompson领导的研究团队，1967-1976年对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究。•1976年9月报道集解剖学、病理学生理学以及临床特征提出新住院病人病例组合方案称为DRGs。•将70万份病例，按照主要诊断类目，分为83个主要诊断类目，按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等要素，再分为383个DRGs组，进行全面、系统和科学的医疗质量评价。DRGs的起源•1979年美国联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于推行预付制的需要，对该项进行资助研制第二代DRGs，构成现在版DRGs的基础和核心。•1983年美国应用DRGs，目前已经升级到第六代DRGs，从第二代DRGs，开始已经引用ICD-9标准系统。•每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相近的住院天数，有效推进了美国医疗费用预付制、评价医疗质量、工作效率、医疗安全以及绩效分配。DRGs的起源DRG在美国的时代意义•目前有43个国家推行DRGs。•如英国、法国、德国、匈牙利、澳大利亚等以美国版本为蓝本研制和应用了自己的DRGs版本。•爱尔兰、挪威、瑞典、葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本。•德国、匈牙利等国家，执行基于DRGs按病例付费制度。•新加坡等国家执行按天计费制度时，应用DRGs进行风险管理和调整。•法国、爱尔兰、挪威等国家，应用DRGs对医疗机构进行预算管理。各国DRGs的情况•1988年，北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。•2004年，北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRG-PPS付费机制的课题研究。•2006年，由北京市卫生局牵头，与劳动社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立了DRG-PPS推进工作领导小组，共同领导支持DRG项目组的工作。•目前全国开展省份：北京、上海、广东、云南等。我们DRGs的历程DRGs评价指标维度指标意义医疗服务能力出院病例数评价该专科的“产量”DRG组数(重点病种）的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值评价该专科评价该专科收治病例的平均技术难度医疗服务效率时间消耗指数评价该专科治疗同类病例的时间长短费用消耗指数评价该专科治疗同类病例的费用高低医疗安全低风险组死亡率评价该专科治疗不该发生死亡病例的死亡DRGs分组方式主要诊断其他诊断主要疾病类别（majordiagnosticcategory、MDC）•DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据•主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响•同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组•诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据•目前常用的738个DRGs疾病组，是指某个医疗机构所能诊疗的所有疾病•DRGs组数代表了医院所收治的疾病的广度•一般综合性医院DRGs组数比较多•专科医院及中医院DRGs组数较少•三级医院应该有500-700个DRGs组•二级医院应该有300-550个DRGs组•一级医院应该有250个DRGs组组数•CMI(Casemixindex、即例均权重)对每位出院患者医疗费用，通过分组并赋予不同权重与该地区的平均费用对比所产生的数值•CMI值：反映某段时间内，不同医院、科室或医生收治病例的平均技术难度CMI部分医疗服务项目的CMI指数男性绝育手术的CMI指数：0.315关节内窥镜检查的CMI指数：0.538肾脏活检的CMI指数：0.76210岁以下儿童败血病的CMI指数：1.512颅外血管手术的CMI指数：2.966心脏起搏器的CMI指数：3.251主要头颈部手术的CMI指数：5.595主要胸部手术的CMI指数：6.233骨髓移植的CMI指数：6.256体重≦750克新生儿住院治疗的CMI指数：20.190肝移植的权重系数（最高）：26.697•DRGs通过评价某医院、某专业/科室、某诊疗小组/医生，在某时间段内收治同类疾病诊疗费用（均次费用）的高低和住院时间（平均住院日）的长短，表示某时间段该医院、该专业/科室、该诊疗小组/医生的时间和费用效率指数时间和费用效率指数•“低风险病例死亡率”最重要的医疗安全指标，广泛应用于美国、欧洲等43个国家。•在某时间段内不同医疗机构/医院、专业/科室、诊疗小组/医生诊治病人中死亡率很低的病例，出现/发生死亡的概率称“低风险病例死亡率”。•以“低风险病例死亡率”作为评价不同医疗机构/医院、专业/科室、诊疗小组/医生医疗安全最重要的指标。低风险病例死亡率01020304地区应用：DRG-PPS、医保试点、新农合试点地区应用：服务能力、服务效率、医疗质量、学科发展均衡性院内应用：医保总额管理、院内费用管控院内应用：医疗质量、科室绩效、医师评价重点关注每个学科前10种出院患者的ICD-10编码！推动四项基础标准建设11月17日，第三届世界互联网大会“互联网＋智慧医疗”分论坛•16年12月底前，实现临床诊疗数据规范化管理的“四统一”•病案首页书写规范•疾病分类编码•手术操作编码•医学名词术语•这些重要的基础性工作，对于推动医疗信息在全行业互联互通、无障碍应用，具有重大而深远的意义，也为开展精细化的支付方式改革，特别是按疾病诊断相关分组付费改革（DRGs）打下了坚实基础。DRGs后病案首页要义临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；患者了解病情和接受诊疗提供说明和证明；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为医疗管理、医疗付费、科学研究等方面提供重要数据来源。病案首页质量术语标准信息程度重视程度管理水平教学质量临床基本功诊断水平技术能力•主要诊断与手术操作的匹配关系•某病例首页：•主要诊断：慢性乙型病毒性肝炎•手术操作：子宫下段横切口剖宫产术•分组结果：无法分组•原因分析：主要诊断与手术操作不匹配•结果：降低DRGs组数案例1•出现低风险病例死亡•某病例首页：•主要诊断：泌尿系感染•合并诊断：动脉夹层破裂•转归：死亡•原因分析：低风险病例死亡•修改：主要诊断应调整为动脉夹层破裂•反映问题：医疗质量差、医疗安全存在风险案例2案例3病人1主要诊断I21.1心肌梗塞DRGF60B,价格2900€病人3主要诊断I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎,心衰,败血症操作PCI术，心脏导管DRGF24A，价格7800€额外的机械通气10天，总价格18300€病人2主要诊断I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎,心衰,脓毒症DRGF60A,价格4400€DRG在德国CONTENTS目录准确填写病案首页的重要性（背景）1病案首页填写的现状2病案首页填写规范34提高病案首页质量对首页重要性认识不足，重视程度不够•对首页认识停留在统计层面•重数据应用轻数据质量•未使用首页填写规范标准•未有效开展首页质控•病案科现状能否承担责任和使命首页现状1•病案首页项目是否符合国家要求？是否支撑数据应用？首页现状2医院名称通用首页项目数增加项目数国家版4大类117项——北京版4大类117项6项上海版4大类117项9项四川版4大类117项16项浙江版4大类117项5项1、各省市均有的117个通用项目，使首页数据在全国运用有了最基本的条件2、共同缺点是缺DRGs需要的重症监护室、呼吸机使用时间等关键数据•部分首页项目缺乏统一填写规范：缺定义、缺填写标准……•缺乏规范的诊断及手术操作名词术语•比如，腹腔镜下阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术、经皮腹腔镜阑尾切除术•疾病诊断与手术编码代码全国不统一•不同省份、不同医院使用的不同版本，“百花齐放”影响数据的交互与分享•新颁布的全国统一的主要诊断、主要手术选择原则未落实首页现状3没有监管，没有沟通，就没有质量•临床、病案、财务、统计、信息填写首页时，大多是“铁路警察各管一段”各自为阵首页现状4写得准临床编得对病案传得全信息费用准财务首页数据质量是新时代医院质量管理的重中之重正确的主要诊断全面的并发症/合并症正确全面的手术操作规范/全面/准确填写病案首页全部项目正确理解诊疗信息准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码接口正确数据传送无误接口标准统一数据传送无误CONTENTS目录准确填写病案首页的重要性（背景）1病案首页填写的现状2病案首页填写规范34提高病案首页质量基本信息手术、操作医疗费用诊断信息住院病案首页•《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）•部分项目填写说明卫医政发〔2011〕84号•住院病案首页数据填写质量规范国卫办医发〔2016〕24号•住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）首页填写标准病案首页填写要求：1.正确选择主要诊断2.正确全面填写其他诊断栏目3.使用规范的诊断名称填写诊断4.诊断依据充分5.主要手术、操作选择准确6.一般手术、操作的填写全面7.规范、全面、准确填写病案首页全部项目8.疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。病人的基本信息部分：（均不能为空）1、新生儿入院体重填写（入院当日的体重，要求精确到10克）2、新生儿出生体重填写（在活产后一小时内称取重量，要求精确到10克）3、身份证号填写（位数应等于18位或15位）4、邮编（位数应