异常步态

异常步态复旦大学附属华山医院康复医学科宋凡副教授步行和步态•步行（Walking）–通过双脚的交互动作移行人体的活动–从某一地方安全、有效地移动到另一地方•步态（Gait）–人类步行的行为特征，是步行运动状态的统称–正常步态：健康人用自我感觉最自然、最舒适的姿态行进时的步态自然步态•自然步态的要点–合理的步长、步宽、步频–身体重心的转换–上身姿势稳定–躯干、骨盆的有效控制–下肢肌肉、关节协调的运动–最佳能量消耗–具有稳定性、周期性、节律性、方向性、协调性以及个体差异性自然步态的生物力学因素•具备控制肢体前向运动的肌力或机械能–控制身体的前向进程–在足触地时有效地吸收机械能，以减小撞击•支撑相–合理的肌力及髋膝踝角度(重力方向)–充分的支撑面(足的位置)•摆动相–足够的推进力–充分的下肢地面廓清–合理的足触地姿势控制异常步态•基础分类–支撑相障碍–摆动相障碍•常见异常步态–足内翻、足外翻、足下垂、足趾卷曲、拇趾背伸、膝塌陷、膝僵直、膝过伸、膝屈曲、髋过屈、髋内收过分、髋屈曲不足•外周神经损伤导致的异常步态–臀大肌步态、臀中肌步态、屈髋肌无力步态、股四头肌无力步态、踝背伸肌无力步态、小腿三头肌无力步态•中枢神经损伤导致的异常步态–偏瘫步态、截瘫、脑瘫、帕金森步态•结构异常、疼痛等导致的异常步态基础分类基础分类•支撑相障碍–支撑相属于闭链运动，足、踝、膝、骨盆、躯干、上肢、颈、头均参与步行姿势–远端承重轴对整体姿态的影响最大•包括–支撑面异常：足踝内外翻、足趾屈曲、拇趾背伸–肢体不稳：由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相踝过分背屈、膝关节屈曲或过伸、膝内翻或外翻、髋关节内收或屈曲，致使肢体不稳–躯干不稳：髋、膝、踝关节异常导致的代偿性改变基础分类•摆动相障碍–摆动相属于开链运动，各关节可以有孤立的姿势改变，但是往往引起对侧下肢姿态发生代偿改变–近轴端对整体姿态的影响最大•包括–肢体廓清障碍：垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限–肢体行进障碍：膝僵硬、髋关节屈曲受限或对侧髋关节后伸受限、髋关节内收常见异常步态常见异常步态•足下垂•足内翻•足外翻•足趾卷曲•拇趾背伸•膝僵直•膝过伸•膝过屈•髋过屈•髋内收过度•髋过伸常见异常步态足下垂•摆动相踝关节背屈不足•导致廓清障碍•常与足内翻或足外翻同时存在足内翻•步行时足触地部位主要是足前外侧缘•导致踝关节不稳，进而影响全身平衡•患肢摆动相廓清能力降低•常有承重部位疼痛足内翻足外翻•多见于骨骼发育尚未成熟的儿童或年轻患者•步行时足向外侧倾斜•支撑相足内侧触地•严重影响支撑相负重能力•可有足趾屈曲畸形足外翻足趾卷曲•支撑相足趾保持屈曲•常合并足下垂及内翻•多见于中枢神经损伤、长期制动及挛缩等拇趾背伸•支撑相和摆动相脚趾均背屈•多见于中枢神经损伤患者膝僵直•支撑相晚期和摆动初期，膝关节屈曲40°(正常60°)•髋关节屈曲程度及时相均延迟•减小其摆动相力矩导致拖足•摆动相采用划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足来代偿膝过伸•对侧膝关节无力导致的•多见于支撑相中、末期•临床上很常见膝屈曲•支撑相和摆动相都保持屈膝姿势•多见于骨性畸形•临床上较少见髋过屈•多由于屈髋肌挛缩或痉挛造成•支撑相髋关节屈曲•特别是在支撑相中、末期髋内收过度•即剪刀步态•常见于脑瘫患者•摆动相髋关节内收，与对侧下肢交叉•步宽或足支撑面缩小，致使平衡困难•影响摆动相地面廓清和肢体前向运动•影响日常生活活动髋过伸•屈髋肌无力或伸髋肌痉挛/挛缩•髋关节屈曲不足•相关肢体在摆动相不能有效抬高•引发廓清障碍外周神经损伤导致的异常步态臀大肌步态•鹅步：挺胸凸腹，躯干前后摆动显著增加，类似鹅行走的姿态•患侧足跟着地后，腹肌和脊柱旁肌群立即收缩将髋关节向后拽•为了使身体的重力线落在髋关节轴的后方而将髋关节锁定于伸展位•躯干在整个站立相始终保持后倾，同时肩关节后撤臀大肌步态臀中肌•臀中肌–稳定、支持骨盆臀中肌步态•臀中肌麻痹时，髋关节侧方稳定受损•鸭步：躯干左右摆动显著增加，类似鸭行走的姿态臀中肌步态•Trendelenburg征–嘱患者单腿站立，另一腿尽量屈髋、屈膝，使足离地–正常：对侧骨盆上升–髋关节脱位、臀中肌无力：股骨头不能托住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降，从背后观察尤为清楚•一侧臀中肌完全瘫痪–站立相时，患者躯干侧弯（向患侧），同时患侧肩关节下沉，以免健侧骨盆下降过多，维持平衡屈髋肌无力步态•屈髋肌：摆动相主要的加速肌•屈髋肌肌力降低：摆动相肢体行进缺乏动力股四头肌无力步态•支撑相：伸膝稳定性受损•足跟着地后，膝被动伸直（臀大肌代偿），造成膝反张•躯干前屈，极大的增加韧带和关节囊的负荷导致损伤•扶膝步态：伸髋肌无力时，患者需用手按压，使膝伸直股四头肌无力步态踝背屈肌无力步态•跨阈步态:动作犹如跨越门槛•踝背屈肌无力,踝关节于整个摆动相过程中呈跖屈，即表现为足下垂•足触地时，踝关节不能控制跖屈，导致支撑相早期缩短，迅速进入中期•首次着地方式异常，足跟着地消失，代之以足尖着地或全足底同时着地，不能控制足掌下落速度，拍地有声•摆动相时，为了使足尖离地，保证足廓清动作的完成，患者需要通过高抬患肢（过度屈曲髋、膝关节）进行代偿腓肠肌/比目鱼肌无力步态•患侧膝关节屈曲力矩增加，导致膝关节屈曲和膝塌陷步态•患足后蹬无力，身体向前推进困难•对侧步幅缩短，后跟离地延迟•支撑后期患侧髋下垂中枢神经损伤导致的异常步态偏瘫步态•划圈步态–股四头肌痉挛，膝关节屈曲困难–小腿三头肌痉挛，足下垂–胫后肌痉挛，足内翻•表现–上肢：肩、肘、手指关节屈曲、内收–下肢：髋关节伸展、内收并内旋、膝关节伸展、踝关节跖屈、内翻剪刀步态•脑瘫或截瘫患者•股内收肌痉挛•双膝内侧靠近，双足尖着地，步态不稳•严重者两腿交叉难分，无法步行•小脑或前庭功能损害•醉汗步态–呈曲线或折线前进–两足间距增宽–步幅、步速不规则–全身运动不协调，摇摆不稳–双上肢外展保持平衡共济失调步态•慌张步态、前冲步态–震颤、肌张力增高和运动减少–下肢摆动幅度减小、髋膝关节轻度屈曲、重心前移、步频加快以保持平衡•表现–行走时躯干前倾、髋膝关节轻度屈曲–起步困难，双支撑期延长，迈步后初期行走缓慢，逐渐行走速度加快–关节活动范围减小，步伐细小–不能随意停止或转向帕金森步态结构异常、疼痛导致的异常步态结构异常所致步态异常•短腿步态：斜肩步态–两下肢长度相差3cm以上–健侧肩抬高，患侧肩下垂–摆动相时，患肢代偿性足下垂–如缩短超过4cm，患肢足尖着地行走代偿–患腿支撑期：患侧骨盆及肩部下垂，健侧下肢髋、膝关节过度弯曲，以减少重心的过度活动结构异常所致步态异常•关节强直步态–髋屈曲挛缩：代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步幅缩短–膝屈曲挛缩：如挛缩小于30º，仅在快速行走时出现跛行；如挛缩超过30º，正常速度或慢速行走时也出现跛行，短腿步态–膝伸直挛缩：摆动相时，患侧下肢外展或同侧骨盆上提，以防止足趾拖地–踝跖屈挛缩：足跟不能着地，摆动时以增加髋及膝屈曲度来代偿，状如跨槛，故称跨槛步。此时患肢支撑期常有膝过度伸直，可引起膝反张结构异常所致步态异常•关节不稳步态–先天性髋脱位–步行时左右摇晃如鸭步–这同时包括臀中肌无力的原因疼痛性步态•脊柱尤其腰椎疼痛：步态缓慢对称，采用小步行走，避免过多承受足部的向上的冲击力•一侧下肢疼痛：避免患侧下肢负重的步态，表现为患侧支撑相缩短，健侧摆动加快，出现短促步•髋关节疼痛：躯干向健腿倾斜，支撑相时间缩短，小步行走，避免足跟着地•膝关节疼痛：膝关节呈轻度屈曲，以足尖着地行走•踝足疼痛：患侧步长明显缩短，正常的足跟-足尖运动模式消失躯干异常支撑相异常模式原因躯干侧屈臀中肌瘫及减弱的代偿躯干后倾（髋关节过伸）臀大肌瘫及减弱的代偿躯干前倾，骨盆后倾代偿股四头肌肌力减弱、代偿髋膝的屈曲挛缩髋关节步行周期异常模式原因足跟着地30º以上的过度屈曲髋膝的屈曲挛缩，屈髋肌过紧张屈曲受限髋屈曲受限，髋屈肌减弱支撑中期下肢内旋位臀大肌减弱，内旋肌减弱，外旋肌痉挛，对侧骨盆过度前旋下肢外旋位对侧骨盆过多后旋下肢内收位髋屈肌内收肌痉挛下肢外展位臀中肌挛缩、无力摆动期划圈髋屈肌减弱的代偿短缩下肢的代偿上提骨盆代偿屈膝、踝背屈功能的减弱代偿下肢伸肌痉挛过度屈曲对垂足的代偿膝关节步行周期异常模式原因足底着地膝反张股四头肌肌力减弱或痉挛比目鱼肌肌力减弱对尖足的代偿支撑中期膝反张同上摆动期膝过度屈曲对尖足代偿屈曲反射膝屈曲受限膝痛、膝活动度减少、伸肌痉挛、髋环转踝关节和足部步行周期异常模式原因足跟着地与足趾着地前脚掌拍地背屈肌群减弱、弛缓、萎缩代替足跟以足趾着地下肢长度差、背屈肌群减弱、跖屈挛缩、跖屈肌痉挛足跟着地时足底全着地过度背屈位固定，背屈肌的弛缓挛缩支撑中期过度跖屈无背屈肌的离心性收缩足跟提起跖屈肌痉挛、挛缩过度背屈足部肌、髋膝屈肌异常、躯干控制异常足趾屈曲吃住地面足底屈曲反射踢出期无踢出，从足跟外侧部向前掌部移动体重不充分踝关节固定、跖屈肌（胫骨后肌等）的抑制与松弛，前足痛、背屈肌的强直与挛缩摆动期足趾拖地、背屈不充分下肢长度差、背屈肌群减弱、跖屈挛缩、跖屈肌痉挛髋膝关节屈曲的不适合过度足内翻内翻肌痉挛，背屈肌与外翻肌的弛缓与减弱，伸展模式51