外科手术基本操作资料

外科手术基本操作切开方法切开操作是外科手术最基本的操作之一切开是外科手术的第一步是指使用某种器械（通常为各种手术刀）在组织或器官上造成切口的外科操作过程切口及选择正确的切口是做好手术的重要因素之一，多年来，外科专家们对很多外科疾患创造了许多典型的定型切口，这对手术成功起了重要作用腹部常用切口示意图选择切口切口应选择于病变部位附近切口应对组织损伤小力求快速而牢固的愈合尽量不遗留难看的疤痕切口必须有足够的长度需要时应易于延长切皮时的固定正确的切皮方法腹壁切开切开层次腹直肌前鞘分离腹直肌切开腹膜充分暴露腹腔止血方法基本操作止血是处理出血的手段和过程是手术过程中自始至终经常碰到并需立即处理的基本操作止血是否及时是否恰当至关重要手术医师应熟悉各种止血的方法压迫止血以一定的压力使血管破口缩小或闭合，继之由于血流减慢，血小板、纤维蛋白、红细胞可迅速形成血栓，使出血停止填塞压迫采用无菌干纱布或绷带填塞压迫填塞处勿留死腔，要保持适当的压力填塞时纱布数及连接一定要绝对准确可靠填塞时要做到有序的折叠填塞物于手术后3-5天逐步松动取出做好处理再次出血的一切准备结扎止血在手术操作过程中，对可能出血的部位或已见的出血点，首先进行钳夹止血钳夹出血点时要求准确，最好一次成功结扎线的粗细要根据钳夹的组织多少以及血管粗细进行选择血管粗时应单独游离结扎双重结扎对于粗大的血管要双重结扎，重复结扎同一血管两道线不能结扎在同一部位，须间隔一些距离结扎时收线不宜过紧或过松，过紧易拉断线或切割血管导致出血，过松可引起结扎线松脱出血结扎止血法缝合结扎缝合结扎法即贯穿缝扎，主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难时使用，对于重要的血管一般应进行缝扎止血缝合结扎双重缝合结扎电凝止血电凝止血即用电灼器止血现常用的电灼器有高频电刀，氩气电刀就其止血的方式有单极电凝及双极电凝在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接触止血钳止血钳应准确地夹住出血点或血管处注意事项使用前要检查电灼器有无故障，连接是否正确，检查室内有无易燃化学物质电灼前用干纱布或吸引器将手术野沾干净，要防止血的焦痂脱落造成止血失败电灼器或导电的血管钳、镊不可接触其他组织，以防损伤应随时用刀片刮净导电物前端的血痂，以免影响止血效果止血法电凝局部药物或生物制品止血法常用药物或生物制品，可采用局部填塞、喷撒、局部注射等方法在手术部位注射加肾上腺素的盐水或用蘸有肾上腺素盐水的纱布压迫局部可减少创面出血和止血医用生物胶局部喷撒亦有较好的止血作用常用的药物或生物制品立止血、肾上腺素、凝血酶、明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、解尔分思片（gelfex）、施必止等另外目前使用的一些医用生物胶作局部喷撒亦有较好的止血作用止血带止血法用于肢体手术，如矫形、截肢、烧伤的切痂等手术和外伤其作用是暂时阻断血流，创造“无血”的手术野，可减少手术中失血量有利于精细的解剖有时作为外伤病人的紧急止血止血带棉布类止血带止血法在伤口近端，用绷带、带状布条或三角巾叠成带状，勒紧止血一般常作为外伤时现场紧急止血橡皮止血带止血法橡皮止血带上下肢止血止血用具气压止血袋：气压止血袋类似血压计袖袋，分为成人气压止血袋及儿童气压止血袋、上肢气压止血袋及下肢气压止血袋、手动充气止血袋与电动充气止血袋驱血带：驱血带由乳胶制成，厚1mm、宽10-12cm、长150cm操作步骤先绑扎气压止血袋，为防止松动，可外加绷带绑紧一周固定气压止血袋绑扎妥当后抬高肢体用驱血带由远端向近端拉紧、加压缠绕缠绕驱血带后向气压止血袋充气并保持所需压力松开驱血带压力控制成人上肢0．4kPa成人下肢0．8kPa儿童上肢0．3kPa儿童下肢0．6kPa注意事项止血带部位要准确，与皮肤之间应加衬垫止血带松紧要合适，以远端出血停止、不能摸到动脉搏动为宜用止血带时间不能过久，要记录开始时间一般不超过1~1．5小时放松一次，使血液流通5~10分钟充气止血带打结方法打结技术打结是外科手术操作中十分重要的技术，是最基本的操作之一它贯穿在外科基本操作的全程结扎是否牢固可靠，与打结的方法正确与否有关牢固可靠的结扎有赖于熟练、正确打结技术不可小视打结的速度与质量不仅与手术时间的长短有关，也会影响整个手术质量及病人的预后，甚至危急病人的生命安全质量不高的结或不正确的结，粗暴的牵拉组织，尤其是精细手术及涉及血管外科时，可导致结扎不稳妥不可靠，术后线结滑脱和松结引起出血、继发感染及消化液泻漏等替代手段许多操作已有不少的演变和更新，就外科打结而言，如消化管的钉合，皮肤钉合、创口贴合、血管出血的钛夹止血等，省去了不少打结操作，但仍无法完全取代打结使用丝线临床上采用丝线结扎最多，其主要原因是丝线柔韧性高，质软、拉力好，操作方便，不易滑脱，组织反应轻，能耐高温消毒、价廉、来源易操作所用丝线的粗细，要以张力足够而又遗留异物最少为原则结的种类单结方结外科结三叠结滑结假结单结为各种结的基本结，只绕一圈，不牢固，偶而在皮下非主要出血结扎时使用，其他很少使用方结也叫平结，由方向相反的两个单结组成，是外科手术中主要的结扎方式其特点是结扎线来回交错，着力均匀，打成后愈拉愈紧，不会松开或脱落，因而牢固可靠多用于结扎较小血管和各种缝合时的结扎外科结第一个线扣重绕两次，使线间的磨擦面及磨擦系数增大，从而也增加了安全系数打第二个线扣时不易滑脱和松动，比较牢固用于较大血管和组织张力较大部位的结扎。但因麻烦及费时，手术中极少采用三叠结又称三重结，就是在方结的基础上再重复第一个结，且第三个结与第二个结的方向相反，以加强结扎线间的磨擦力，防止线松散滑脱而牢固可靠，常用于较大血管和较多组织的结扎，也用于张力较大组织缝合尼龙线、肠线的打结也常用此结缺点为组织内的结扎线头较大，使较大异物遗留在组织中滑结在作方结时，由于不熟练，双手用力不均，致使结线彼此垂直重叠无法结牢而形成滑结，而不是方结，应注意避免改变拉线力量分布及方向即可避免手术中不宜采用此结，特别是在结扎大血管时应力求避免使用假结又名顺结、“十字结”结扎后易自行滑脱和松解构成两单结的方向完全相同手术中不宜使用，尤其是在重要部位的结扎时忌用六种打结打结方法单手打结法双手打结法器械打结法单手打结法简单、迅速，左右两手均可进行，应用广泛，但操作不当易成滑结打结主要动作为拇、食、中三指必须运用手指末节近指端处，才能做到迅速有效拉线作结时要注意线的方向此法适合于各部的结扎双手打结法较单手打结法更为可靠，不易滑结，双手打结其方法较单手打结法复杂除用于一般结扎外，对深部或组织张力较大的缝合结扎较可靠、方便器械打结法用血管钳或持针器打结，简单易学，适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打结有困难时优点是可节省缝线，节约穿线时间及不妨碍视线缺点是，当有张力缝合时，第一结易松滑，需助手辅助才能扎紧注意方向无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相同，如果做结的方向错误，即使是很正确的方结也同样可能变成滑结，或者割线导致线折断相同方向的单结也易形成假结。要打成一方结，两道打结方向就必须相反双手控制开始第一结，缝线处于平行状态，结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线，第二结，则双手不交叉用力均匀两手力均匀在打结的过程中，两手的用力一定要均匀一致，这一点对结的质量及安全性至关重要否则，可能导致两种可能：滑结；对结扎组织牵拉，由此可酿成撕裂、撕拖等两手用力均匀避免成角每一结均应放平后再拉紧如果未放平，可线尾交换位置，忌使之成锐角，否则稍一用力即被折断不能成角向上提拉，否则易使结扎点撕裂或线结松脱，应双手平压使三点成一直线三点一线两手距离结扎时，两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时，最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，用力缓慢、均匀用力过猛或突然用力，均易将线扯断或未扎紧而滑脱防止松弛打第二结扣时，注意第一结扣不要松驰，必要时可用一把止血钳压住第一结扣处待收紧第二结扣时，再移去止血钳第一结扣打完后，双手稍带力牵引结扎线不松开也可直视操作打结应在直视下进行，以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织，掌握结扎的松紧度，又可以使术者或其他手术人员了解打结及结扎的确切情况即使对某些较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下操作有时深部打结看不清，就要凭手的感觉打结，但这需要相当良好的功底精雕细琢尽量少结扎组织，利用血管钳最前端来夹血管的断裂口最好与血管方向垂直夹住断端，钳夹组织要少，切不可作大块钳夹大块结扎后将使组织坏死过多，术后全身和局部反应较大线头长度埋在组织内的结扎线头，在不引起松脱的原则下剪得越短越好丝线、棉线一般留1~2mm，但如果为较大血管的结扎，保留线头应稍长肠线保留3~4mm；不锈钢丝保留5~6mm，并应将“线头”扭转，埋入组织中皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm，以便拆线钳夹结扎组织合理使用打结时，要选择质量好的粗细合适的线结扎前将线用盐水浸湿，因线湿后能增加线间的摩擦力，增加拉力。干线易断剪线方法打完结剪线时，应在直视下将剪刀尖端稍张开，沿拉紧的缝线滑到结扎处，剪刀头稍向上倾斜，然后剪线剪刀倾斜角度一般为25~45度，但取决于留下线头的长短，剪刀与缝线的倾斜角度越大，留的线头越长手术中剪线的方法缝合方法缝合技术缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等基本步骤进针缝合时提起皮肤边缘，执持针钳用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出拔针用有齿镊顺针前端，按照针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推出针持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线缝合演示基本原则要按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密不要卷入或缝入其他组织不要留残腔，防止积液、积血及感染缝合的创缘距及针间距必须均匀一致缝合张力结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良伤口有张力时应进行减张缝合伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植选择针线缝合线和缝合针的选择要适宜无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线对合关系按组织的对合关系分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类每一类中又按缝合时缝线的连续与否分为间断和连续缝合两种组织位置按缝线与缝合时组织间的位置关系分为水平缝合、垂直缝合缝合形态荷包缝合半荷包缝合U字缝合8字缝合T字缝合Y形缝合特别目的还有用于特别目的所做的缝合，如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等单纯缝合法操作简单，应用最多每缝一针单独打结多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合尤其适用于有感染的创口缝合单纯间断缝合连续缝合法在第一针缝合后打结继而用该缝线缝合整个创口结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结连续缝合法连续锁边缝合法操作省时，止血效果好缝合过程中每次将线交错多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合连续锁边缝合8字缝合由两个间断缝合组成缝扎牢固省时，如筋膜的缝合8字缝合贯穿缝合法也称缝扎法或缝合止血法此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时内翻缝合法使创缘部分组织内翻，外面保持平滑，如胃肠道吻合和膀胱的缝合间断垂直褥式内翻缝合法又称伦孛特(Lembert)缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层间断垂直褥式内翻缝合法间断水平褥式内翻缝合法又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合间断水平褥式内翻缝合法连续水平褥式浆肌层