肺康复(1)

肺康复重症医学科我们在行动三病室丁云一探讨内容1肺康复简介及概念2肺康复组织架构3肺康复的干预措施4胸部物理疗法措施一肺康复简介1974年，美国胸科医师学会（ACCP）首次提出肺康复定义1997年，美国ACCP/ACCVP发表首部肺康复循证医学指南2007年，美国ACCP/ACCVP更新了肺康复指南一肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用.一肺康复(PulmonaryRehabilitation)一二肺康复主要目标消除疾病遗留的功能障碍和心理影响开展呼吸和运动锻炼，挖掘呼吸功能潜力教育患者如何争取日常生活中的最大活动量增加日常生活自理能力，减少住院风险。0203040501缓解或控制呼吸疾病的急性症状及并发症肺康复适应症三【慢性肺疾病】主要是COPD导致活动时呼吸急促社会活动受限轻微的体力或非剧烈运动受限室内或室外的一般活动受限日常生活能力受限因疾病导致的心理学障碍独立性丧失【非慢性肺疾病】哮喘、胸壁疾病、囊性纤维化间质性肺疾病，包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）后肺纤维化肺癌、选择性神经肌肉疾病围手术期患者（如胸部，上腹部手术）脊髓灰质炎后综合征肺移植手术前后、肺减容手术前2007年指南强调：肺康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者，如果病例选择恰当且康复治疗目标符合实际，则晚期患者也可获益肺康复适应症四who02慢性肺部疾病患者呼吸机依赖患者围手术期高危患者ICU哪些病人可以予以肺康复治疗？0301危重症患者04一肺康复组织架构谁执行？二一指南要求肺康复团队专业医师呼吸治疗师专业护士物理治疗师专业技师营养治疗心理治疗师其他孟申.从肺康复指南的更新看肺康复研究的发展.中华结核和呼吸杂志，2010,33(3):216-218肺康复目前现状呼吸治疗师一肺康复执行中的困扰肺康复胸部物理疗法一肺康复胸部物理疗法肺康复是一个锻炼与教育的计划，主要针对慢性呼吸系统疾病的患者提高呼吸效率，促进肺部扩张，加强呼吸肌和移除呼吸系统分泌物的一系列治疗三一肺康复指南指导指南运动训练呼吸肌训练氧疗和机械通气营养治疗心理行为干预健康相关生命质量一肺康复---运动训练下肢运动训练2007年的指南将下肢运动训练作为“COPD患者肺康复的强制性内容，推荐级别为1A级”证据来源于15个随机对照研究，病例数达到1225例，进一步支持并强化了下肢运动训练是肺康复关键性核心内容的观点一肺康复---运动训练下肢运动训练一肺康复---运动训练上肢运动训练一肺康复---运动训练运动训练运动频率：每周3-5次每次15~30分钟训练强度：高强度比低强度产生更大的生理获益用运动时的“呼吸困难程度”作为决定运动强度的替代指标极量或次极量运动平板(Bruce或改良的Bruce方案)评定心肺运动功能，低强度：达到最大耗氧量20％-40％的运动量；高强度：60％一80％的运动量为循序渐进,持续监测：血氧饱和饱和度、心电图二肺康复---呼吸肌训练膈肌收缩肋间外肌收缩胸腔纵径增大胸腔横径增大胸廓扩大胸腔容量内向性气流肺内压大气压吸气﹤平静呼吸运动过程二肺康复---呼吸肌训练目的1恢复膈肌至较正常的位置和功能控制呼吸频率和呼吸方式以减少气体陷闭2减少呼吸功，增加呼吸肌的工作效率34减轻患者呼吸困难和焦虑二肺康复---呼吸肌训练1前倾位腹式呼吸训练2控制性深呼吸训练34缩唇呼吸训练二肺康复---呼吸肌训练前倾位坐位时保持躯干往前倾斜20～45°，增加膈肌活动度及吸气效率为保持平衡患者可用上肢支撑于自已的膝盖或桌上，立位或散步时也可采用前倾位，用手杖或扶车支撑，固定胸腔上部，达到放松，并降低呼吸功。二肺康复---呼吸肌训练前倾位严重COPD患者因膈肌无力，在吸气时膈肌被动上升，腹壁反而向内陷，前倾位使膈肌功能的部分恢复，吸气跨膈压增大二肺康复---呼吸肌训练取卧位或半卧位，左、右手分别放上腹部和前胸部腹式呼吸训练01020304放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经鼻缓吸气，吸气时有意尽力应用膈肌达上腹最大膨隆呼吸期间保持胸廓最小活动度经唇慢呼气，呼气时尽力收缩腹肌，二肺康复---呼吸肌训练增加膈肌的收缩能力和收缩效率，变患者的胸式呼吸为腹式呼吸腹式呼吸训练目的严重COPD患者，膈肌受过度膨胀肺的挤压而下降，膈面变平坦，活动度减弱，膈肌收缩的效率降低患者的呼吸运动被迫由肋间肌和辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌等）来负担，变成胸式呼吸。因为胸廓的扩张度小，辅助呼吸肌又容易疲劳二肺康复---呼吸肌训练控制性深呼吸训练控制呼吸的频率、深度和部位，有意识地进行慢而深的呼吸。呼吸频率减慢，吸气容量增加，克服患者的浅快呼吸，使原来闭合的基底部气道开放，延长呼气时间消除肺内气体陷闭，尤其适用于焦虑、紧张的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。训练有意识地控制吸气、呼气时间的长短，在吸气末停顿1～3秒再行呼吸。二肺康复---呼吸肌训练慢而深的呼吸减少阻力功和无效腔通气较长的吸气时间气体在肺内的匀称分布改善通气/血流灌注的比的比深呼吸闭合的基底部气道开放二肺康复---呼吸肌训练缩唇呼吸患者闭嘴经鼻吸气然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气4~5秒，缩唇大小以患者舒适，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用，先经鼻深吸气，然后缓慢缩唇呼气，有利于改善患者通气、换气功能和气道分泌物的排出。二肺康复---呼吸肌训练缩唇呼吸二肺康复---呼吸肌训练呼吸训练器吸气阻力训练器三肺康复---氧疗和机械通气氧疗运动诱发严重低氧血症的患者，在康复运动训练期间应采用氧疗(指南推荐级别1C级)；运动未诱发低氧血症的患者，在高强度运动训练期间采用氧疗可进一步改善运动耐力(指南推荐级别2C级)。12三肺康复---氧疗和机械通气机械通气运动中进行无创正压通气，包括持续气道正压通气技术、压力支持和比例辅助通气运动期间使用夜间无创正压通气治疗。122007年指南中将无创通气作为严重COPD患者运动训练的辅助治疗，推荐级别2B级。三肺康复---氧疗和机械通气-有效刺激呼吸肌功能– 防止呼吸肌疲劳加重– 保证夜间睡眠和呼吸支持– 循序渐进-监测生命体征变化-训练后保证患者的休息呼吸治疗师指导下呼吸功能训练四肺康复---营养治疗营养治疗12早期肠内喂养尽量减少深静脉营养五肺康复---教育心理行为干预1教育干预：是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证，也是完成肺康复的保证2心理行为干预：COPD患者和危重患者容易产生抑郁和焦虑六肺康复---健康相关生命质量指南对肺康复改善COPD患者健康相关生命质量的推荐级别为lA级美国2个大样本的观察性研究结果(分别纳入样本522例和1218例)均显示，患者在综合肺康复后的运动耐力、呼吸困难和健康相关生命质量均得到改善，观察2年后，虽然改善的幅度逐渐减小，但仍有改善一胸部物理疗法四胸部物理治疗（chestphysicaltherapyCPT）是通过在胸部的综合护理技术的应用及指导患者的自身呼吸训练，以改善呼吸功能的治疗措施。传统治疗体位引流、叩击法、摇振法、呼吸锻炼及咳嗽锻炼一胸部物理疗法四控制性呼吸技术气道分泌物廓清技术缩唇呼吸前倾位控制性深呼吸腹式呼吸体位引流咳嗽训练胸部扣拍振动用力呼气技术胸部物理疗法一体位引流气道分泌物廓清技术---体位引流病变部位在上，引流支气管开口在下，利用重力原理下引流痰液体位倾斜度为10～45°维持姿势3～15分钟，总治疗时间不应大于30～40分钟频率：4～6小时一次体位引流期间适当提高氧浓度一体位引流气道分泌物廓清技术---二扣拍、振动、摇动气道分泌物廓清技术---扣拍振动是用双手掌交叉重叠（类似心肺复苏时）在引流区带间歇施压，振动频率10~15次／秒人员培训1.必须人人培训过关2录制相关操作视屏，供学习参考摇动是晃动患者躯体，频率2次/秒，用于松解气道分泌物，疗效可疑很少采用是将手掌微曲或用机械扣拍器在吸气或呼气时叩击患者胸壁，频率约3~5次/分钟，一般认为叩拍力可通过胸壁传送到气道，将支气管壁上的分泌物松解三咳嗽训练气道分泌物廓清技术---咳嗽训练患者坐或立位，上身可略倾斜，缓慢深吸气，屏气几秒，然后张口连咳三声，咳嗽时收缩腹肌腹壁内缩，或用手按压上腹部帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。缓慢吸气重复以上动作，连做2~3次后需休息或正常呼吸几分钟再重新开始对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压四用力呼气技术气道分泌物廓清技术---用力呼气技术由1~2次用力呼气组成，呼气由中肺容量开始持续到低肺容量（用力呼气时不关闭声门，应出声或发出哈-哈声），接着咳痰或进行有效咳漱，随后放松呼吸一些时间再重新开始呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽咳痰有效性案例一徐×,男性，87岁，因“反复咳嗽、咳痰30余年，再发伴气促10天”2015.9.2住入我院呼吸科治疗，9月18日21：30呼吸困难，血氧饱和度下降转入重症医学科，入科查体温：39.5℃，脉搏：128次/分，呼吸：48次/分，血压：162/74mmHg，Sp0278%，神志昏迷，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应迟钝，，ＧＣＳ评分E4V1M5=10分，血气分析结果为代谢性酸中毒，二氧化碳潴留，诊断：1、慢性阻塞性肺病急性发作2、慢性肺源性心脏病3、高血压病3级，极高危组4、陈旧性脑梗。治疗经过：入科留置经口气管插管，呼吸机辅助呼吸并与抗生素、平喘、护胃、营养支持等对症治疗。9月25日病情逐步稳定，体温、血象正常，心率、血压控制良好，神志清楚，内环境稳定呼吸机不能脱离-----呼吸机依赖呼吸机依赖肺康复过程：1、康复治疗前医护一起的评价：了解病史体格检查胸部X线检查血气分析心电图2、制定康复方案：①加强营养治疗：营养师会诊调整治疗方案插鼻肠管，减少误吸②加强肢体锻炼：康复科理疗师会诊呼吸机依赖③呼吸肌训练吸气肌训练（IMT）可以增加蛋白合成，增加肌纤维，促进四肢灌注，减少乳酸水平，缓解呼吸急促，促进运动能力缩短机械通气时间1.7天，增加28天撤机成功率1、JPhysiother.2011;57(4):213-212、JPhysiother.2010;56:171e74.3、CritCare2011;15:R84呼吸机依赖③呼吸肌训练呼吸机模式的调整，选择PSV支持模式，患者感觉舒适水平为前提采取前倾位：坐轮椅Bid教育患者学会控制性深呼吸和腹式呼吸方法监测生命体征变化训练后保证患者的休息呼吸机依赖④体位引流每天做Tid，总治疗时间30min～45min，每种体位维持5min～10min⑤机械振动排痰每天做Tid，每次20min⑥咳嗽训练每次吸痰前呼吸机依赖⑦精神和心理的康复呼吸机依赖⑧间断停呼吸机辅助，逐步过渡到停呼吸机每日3次，每次4～6小时⑨拔除气管插管，无创序贯撤机呼吸机依赖努力改变您我要重视肺康复仍在路上