标准版福建省生育保险待遇申报受理单

社会保险登记证编码：职工姓名性别是否农民工身份证号码参保时间配偶姓名配偶身份证号码婴儿出生日期生育服务证编号独生子女证编号结婚证编号出生证编号失业证编号企业代发（）户名账号开户银行银行代发（）户名账号开户银行发票张数发票金额（小写）费用汇总清单张数本人身份证复印件（）婴儿出生证生育服务证独生子女证疾病证明书门诊病历记录结婚证配偶身份证配偶未就业证明项目门诊住院合计备注单位经办人：社保受理人:联系电话：受理时间：填报时间：福建省生育保险待遇申报受理单单位名称（章）：出院小结原件（）复印件（）复印件（）复印件（）复印件（）受理材料医嘱单（长期医嘱、短期医嘱）原件（）复印件（）复印件（）复印件（）原件（）复印件（）填表说明：本表一式两份，参保单位和医疗保险经办机构各一份发放方式及账户信息申报生育医疗费用明细（单位：元）发票张数发票金额