智力残疾儿童学习能力评估表

智力残疾儿童学习能力评估表姓名性别出生日期评估人评估日期评估领域评估内容评估结果32101．粗大运动1．1姿势控制1．1．1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动√1．1．2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体√1．1．3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体√1．1．4跪姿控制：双膝着地跪5秒√1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒√1．2移动能力1．2．1翻身：—能左右侧翻√—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧√—能自己连续翻身√1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行√—以双手双膝撑地爬过障碍物√1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝√1．2．4行走：维持平衡自己行走3m√1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上√1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次√—连续向前跳过5cm高的障碍物√—在弹跳床上连续跳10下√1．2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯√1．3运动与游戏技能1．3．1球类运动：—有目标地抛球√—有目标地接球√—有目标地投球（投5次有2次准确）√1．3．2垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动√—能模仿做各种做爬行的垫上运动√—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动√1．3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作√1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则√1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进√本领域合计分：352．1抓放能力2．1．1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品√2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置√2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部√2.精细动作2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当√2．2作业能力2．2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形√2．2．2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内√2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作√2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品√2．3工具使用2．3．1仿画线条：仿画直线、横线√2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥√—用手把橡皮泥搓成条形√—用手把橡皮泥搓成圆球形√2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次√2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子√2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）√2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条√本领域合计分：223.感官知觉3．1视觉的运用3．1．1视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体√3．1．2视觉追视能力：—追视视野内一个方向移动的物体√—追视视野内任何方向移动的物体√3．1．3视觉辨别能力：—以视觉辨别不同的形状√—以视觉辨别不同的颜色√—以视觉辨别不同的大小√3．1．4眼手协调能力：—依大小套杯5个或以上√—用绳子穿珠10粒或以上√—将形状相同的物品加以配对√—将形状相同的物品加以分类√—将颜色相同的物品加以配对√—将颜色相同的物品加以分类√—将大小相同的物品加以配对√—将大小相同的物品加以分类√3．1．5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品√3．1．6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上√3．1．7空间位置的知觉能力：—分辨上下空间位置的关系√—分辨左右空间位置的关系√—分辨里外空间位置的关系√3．1．8视动统整能力：—模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）√—模仿画简单图形（如圆形、三角形）√—仿写简单的文字√3．2听觉的运用3．2．1听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音√3．2．2听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音√3．2．3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动√3．2．4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令√3．3触觉的运用3．3．1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应√3．3．2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品√3．3．3触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品√—说出刚才摸到的物品√3．4味觉的运用3．4．1味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应√3．4．2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道√3．4．3味觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物√—指说出刚才吃到的食物√3．5嗅觉的运用3．5．1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应√3．5．2嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭√3．5．3嗅觉记忆能力：—指出刚才闻到的食物√—说出刚才闻到的食物√本领域合计分：234．认知4．1物体恒存性4．1物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品√4．2记忆力4．2．1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件√4．2．2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作√4．2．3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事√4．2．4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品√4．2配对和分类4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆√4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类√4．2．3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类√4．2．4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类√4．2．5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类√4．2．6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品√4．2．7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆√4．3顺序4．3．1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品√4．3．2依序完成活动：依序完成2~3个步骤的活动√4．4解决问题4．4．1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品√4．4．2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题√4．4．3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果√4．4．4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境√本领域合计分：145。5．1内在语言语言交往5．1．1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作√