铁路典型事故案例分析

2018年项目管理培训班事故案例分析中铁电化运管公司工程管理部前言近年来，运管公司施工安全形势总体平稳有序，未发生人身伤害和责任事故，形势向好，但也让很多人产生了麻痹思想和放松意识，现场频频出现违章作业和安全隐患，安全生产压力不断增大！安全事故猛于虎，安全责任重于山！安全对于我们来说就是幸福、就是生命！下面，我和大家一同分享几起典型施工事故案例，希望能通过案例学习能使大家时刻绷紧安全这根弦，日常工作中做到警钟长鸣、防微杜渐，坚决杜绝安全事故的发生！运管公司2018年项目管理培训班目录一、“5.28”滨洲下行线烟筒屯-红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故二、芜湖车务段“2.1”车辆伤害铁路交通一般B类事故三、胶济客专D59次列车撞人重大事故四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故五、“11.17”沪昆线接触网施工作业人员被电击1死1伤一般B1事故六、宝鸡供电段“5·26”感应电伤害人身事故七、接地线拆除顺序错误造成人员触电死亡事故八、梯车距高压线路绝缘距离不足造成人员伤亡事故九、石长线87922次刮碰施工机具事故十、接触网支柱侵限中断行车A类一般事故十一、轨道车载运支柱侵限事故十二、隔离开关引线脱落刮碰动车受电弓一般C类事故十三、施工不规范造成接触网断杆事故十四、京沪线丹阳站“1.26”施工耽误列车一般D9类事故十五、吊车操作不当造成侧翻事故十六、运输车辆事故十七、不明有毒气体中毒事故运管公司2018年项目管理培训班一、“5.28”滨洲下行线烟筒屯-红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故（一）事故概况2016年5月28日23时39分，2623次旅客列车运行至滨洲下行线烟筒屯—红旗营站间K254+140处,与在上行线中铁电化局卸横卧板作业时滑落至上下行线间的横卧板发生刮碰停车。构成铁路交通一般C13类事故。运管公司2018年项目管理培训班（二）原因分析1.规章制度执行不到位。相关人员不履职、不尽责，没有执行邻线来车必须停止作业的规定。现场防护员寇兵锋对邻线来车不停止作业的问题没有制止，失去了防止事故发生的机会；带班人员对邻线来车不停止作业没有强行制止，造成横卧板卸车时滑落到滨洲上下行线间，侵入下行线限界，违反《普速铁路工务规则》的规定，是造成这起事故的直接原因。运管公司2018年项目管理培训班2.现场安全管控不到位。监理及安全员在施工中对立杆的轨道车作业进行监控，卸横卧板的轨道车没有监控，是造成这起事故的重要原因。3.施工方案管理不到位。施工单位制定的《接触网起重机吊装作业专项施工方案》关于卸横卧板作业安全措施不完善，施工、监理单位及滨洲电气化指挥部在《方案报审表》中签字不认真，审核、审批把关不严。运管公司2018年项目管理培训班4.干部作用发挥不到位。按照中铁电气化局滨洲铁路电气化改造工程项目部的施工监控安排，该项施工由项目部队长刘军负责监控工作，但实际施工时该人未到场对施工作业进行监控。运管公司2018年项目管理培训班（四）处理决定哈尔滨铁路局对相关责任单位及责任人员处理决定如下：施工单位1.依据《哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标挂钩实施细则》规定，决定自2016年5月28日至2016年8月27日（3个月）不允许中铁电气化局在哈尔滨铁路局管内投标。运管公司2018年项目管理培训班2.依据《哈尔滨铁路局铁路建设项目施工企业信用评价实施细则》，定中铁电气化局较大不良行为（编号14），由滨洲电气化指挥部纳入上半年施工企业信用评价，按合同对中铁电气化局进行激励约束考核。3.依据《哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理工程师责任追究办法》规定，决定给予中铁电气化局项目经理徐爱军清退处理，由滨洲电气化指挥部下发《施工项目经理清退通知书》。运管公司2018年项目管理培训班监理单位1.依据《哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标挂钩实施细则》规定，决定自2016年5月28日至2016年7月27日不允许黑中铁监理公司在哈尔滨铁路局管内投标。2.依据《哈尔滨铁路局铁路建设项目监理企业信用评价实施细则》规定，定黑中铁监理公司一般不良行为（编号B18），纳入上半年监理企业信用评价，按合同对黑中铁监理公司进行激励约束考核。3.根据《哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理工程师责任追究办法》规定，决定给予黑中铁监理公司总监胡华兵警告处分。由滨洲电气化指挥部下发《总监理工程师警告通知书》。运管公司2018年项目管理培训班（五）事故教训1.严格落实既有线施工安全有关规定。要严格按照铁路既有线施工安全管理的有关规定，规范施工作业行为，坚决杜绝有章不循、违章蛮干的行为。2.认真落实方案审批的相关要求。要认真审批施工方案、深入研究方案的可操作性及措施的针对性，切实查摆专项安全措施的风险管控缺项漏项的问题，杜绝施工方案空话、套话多的情况。运管公司2018年项目管理培训班3.加强施工安全风险管理。现场安全管理要围绕安全风险点及控制措施重点抓好落实情况的检查。针对检查发现的问题必须跟踪整改，复查落实情况，对屡改屡犯的安全隐患情况要专题组织分析，强化管理手段和管控力度。4.强化盯岗干部履职。盯岗干部必须深入一线，跟踪施工进展，要对施工过程安全风险点进行检查和重点盯控，及时发现安全隐患并督促整改。运管公司2018年项目管理培训班二、芜湖车务段“2.1”车辆伤害铁路交通一般B类事故（一）事故概况2008年2月1日18时8分，11183次列车计划进宣杭线十字铺站3道待避，因大雪影响，进路上的9/11号道岔无表示，该站副站长即带领3名车站人员到现场除雪。18时35分，在返回途中，该站副站长临时决定对17#道岔进行清扫。18时59分，一名作业人员由于下道不及时，被通过的1582次列车当场撞死。运管公司2018年项目管理培训班运管公司2018年项目管理培训班（二）原因分析1.除雪人员在已知1582次列车邻站通过的情况下，仍上道除雪，置基本规章制度于不顾，违章作业，是造成事故的直接原因。2.副站长违章指挥，在没有封锁计划的情况下安排人员对道岔清扫，无计划、超范围作业，是造成事故的重要原因。运管公司2018年项目管理培训班3.作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，盲目听从现场负责人的违章指挥。4.未落实现场安全监控规定，作业人员在除雪时，现场负责人未安排对其进行安全监控，未及时发现线路来车。5.安全防护问题。现场负责人在与驻站联络员使用报话机联系不上的情况下，盲目组织作业，驻站联络员在使用报话机联络不到现场的情况下，未使用其他通讯设备通知现场停止作业。运管公司2018年项目管理培训班（三）事故教训及防范措施1.严格落实路局营业线施工安全管理规定，严禁无计划、超范围施工。2.严格落实安全防护规定，现场防护人员在与驻站联络员联系不畅通的情况下必须停止作业。3.施工负责人必须以身作则，坚决杜绝违章指挥现象。4.作业人员应提高安全意识和自我保护能力，对违章指挥要敢于拒绝，作业过程中做到“三不伤害”。运管公司2018年项目管理培训班三、胶济客专D59次列车撞人重大事故（一）事故概况2008年1月23日，由北京开往青岛的D59次列车运行至济南局胶济客运专线安丘—昌邑间K131+200处，与擅自强行上道作业的中铁十六局作业人员相撞，造成18人死亡、9人受伤，构成铁路交通重大事故。运管公司2018年项目管理培训班运管公司2018年项目管理培训班（二）原因分析1.中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区雇用的劳务作业人员工前饮酒，在未经带工人员同意和带领的情况下擅自上线路作业，是造成此次重大事故的直接原因。2.现场防护人员注意力不集中，未能及时发现列车靠近，在发现列车即将到达施工区段时，未通知作业人员下道避让，也是造成此次事故的重要原因。运管公司2018年项目管理培训班3.中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区严重违法违规，在没有接到当日施工调度命令、线路封锁时间未到、监控人员未到场的情况下，擅自拆开防护网上道作业，导致群死群伤事故的发生。4.指挥部对劳务人员管理力度不够，岗前培训和现场管控工作不扎实，造成劳务人员出现班前饮酒、不听从带工人员指挥、擅自拆网上线路作业等重大违章行为，触碰安全红线。5.指挥部干部作风不实，各级管理人员没有履行职责，安全意识不强，未能及时发现现场安全隐患，未能采取有效措施解决现场安全问题，造成现场管理混乱，最终导致了事故的发生。运管公司2018年项目管理培训班（三）事故教训及防范措施1.强化员工培训，提升安全意识。作业人员进场作业必须进行岗前培训，重点对劳动纪律、施工安全注意事项等进行培训，要通过培训强化作业人员安全意识。2.加强劳务人员纪律管理。劳务人员必须在带工人员带领下进场作业，严禁私自上线路作业；带工人员在时刻在现场指挥、盯控劳务人员作业，有不听指挥者坚决清理出场。运管公司2018年项目管理培训班3.严格落实营业线施工安全管理规定，严禁无计划、无监控、超范围作业和提前上道作业等触碰红线的违章行为。4.强化防护人员履职管理。一是要通过培训提升防护人员业务素质和责任心；二是要监督防护人员严格执行防护管理规定。5.处段领导干部要强化现场施工安全管控，要通过经常性安全教育、不定期检查、现场盯岗等方式及时发现施工一线存在的安全问题，杜绝惯性违章现象的发生，将安全隐患扼杀在摇篮之中。运管公司2018年项目管理培训班四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故（一）事故概况某段某工区在某区间清扫绝缘子，上午9时10分，职工甲登上85号支柱，在没系安全带的情况下清扫承力索下锚绝缘子，甲手抓承力索下锚拉杆，走到承力索下锚绝缘子处，开始清扫绝缘子，清扫到第四片时，由于右手够不着，开始换手，右手抓住第三片绝缘子，左手松开往前移，突然右手抓的绝缘子转动，右手滑脱，人从高空坠下，头碰钢轨当场死亡。运管公司2018年项目管理培训班（二）原因分析1.高空作业不系安全带是作业人员甲高空坠落死亡的直接原因。2.现场负责人、安全监控人员监控职责履行不到位，未及时发现作业人员违章行为。3.作业人员存在惯性违章现象。运管公司2018年项目管理培训班（三）事故教训及防范措施1.加强人员高空作业安全教育，规范安全带的正确使用，高空作业必须打好安全带，安全带要系在牢固可靠的地方。2.严格执行标准化作业，规范作业人员作业行为，杜绝惯性违章现象出现。3.强化安全风险研判，对作业过程中的安全风险点要布置好针对性措施，重点盯控。4.现场负责人、盯岗干部要认真履职，及时发现并制止违章行为。运管公司2018年项目管理培训班五、“11.17”沪昆线接触网施工作业人员被电击1死1伤一般B1事故（一）事故概况2016年11月17日8时30分至10时30分，衡阳华厦建筑工程有限责任公司按计划在沪昆线金竹山站Ⅱ、4、6、8道上行接触网进行软横跨更换作业，长沙供电段配合。8时45分，该公司作业人员李云华在Ⅱ道上方进行作业时，上部固定绳突然断裂，运管公司2018年项目管理培训班致其坠落悬在上、下行线路空中，侵入下行线接触网带电设备范围。现场施工负责人在没有采取下行线接触网停电措施的情况下，立即安排3名梯车作业人员推动梯车进行施救，其中一名施救人员触碰到李云华下方的短接线被电击致死，另有1名施救人员轻度电击伤。构成铁路交通一般B1类事故。运管公司2018年项目管理培训班运管公司2018年项目管理培训班（二）事故原因1.违章指挥，盲目施救。衡阳华厦建筑工程有限责任公司现场工作领导人在软横跨固定绳突然断脱后违章指挥，不听从长沙供电段现场盯控干部的劝阻，在没有对下行线接触网采取停电措施的情况下，盲目组织人员施救，导致触电伤害事故发生。2.施工方案制定不严谨。衡阳华厦建筑工程公司制定的施工方案存在多项缺失，一是缺少软横跨修前调查流程；二是没有针对线索锈蚀严重的情况，对高空作业人数提出限制要求；三是制定的防止人身伤害事故措施不完善。运管公司2018年项目管理培训班3.施工方案落实不到位。衡阳华厦建筑工程公司没有认真执行施工方案中对既有的软横跨绳索锈蚀程度、受力状态进行逐一确认的要求，没有组织人员对需更换的软横跨固定绳进行作业前的安全检查。4.紧