心肌梗死新定义和心电图诊断新标准..

心肌梗死新定义和心电图诊断新标准东营市人民医院心血管内科郑曼主要内容一.全球心肌梗死统一新定义（2007AHA/ACCF/ESC/WHF专家共识）二.心肌梗死ECG诊断新标准（2009AHA/ACCF/HRS科学声明）一、心肌梗死全球统一新定义1.新定义的提出2.MI定义与分类3.MI的诊断标准4.MI生化标志物选择5.MI心电图改变标准6.新定义带来的影响1.新定义的提出2007年10月全球四大组织AHA、ACCF、ESC和WHF专家共识文件—心肌梗死的再定义2008年10月《中华心血管病杂志》发表（“分会”和“编委会”对策研究文章）—推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义分类2、心肌梗死的定义与分类定义临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据1型自发性MI（原发冠脉事件）2型继发于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI（a.b）5型CABG相关的MI12与缺血相关的自发性心肌梗死，由一次原发性冠状动脉事件如斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层引起1型2型继发于缺血的心肌梗死，由于心肌供氧减少或需氧增加引起，如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。3型突发心脏性死亡，常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发LBBB，或冠脉造影和/或病理证实的新鲜血栓证据，但死亡发生于取得血样或心脏标志物升高之前4型4a型：伴发于PCI的心肌梗死4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死5型伴发于CABG的心肌梗死3.心肌梗死诊断标准AMI诊断标准陈旧性MI诊断标准AMI诊断标准（符合下列之一）标志物↑＞上限+1/4心源性猝死＋缺血症状/ECG证据/新血栓（冠造、尸检）PCI术＋生物标志物＞3倍上限CABG术＋标志物＞5倍上限＋ECG/影像/冠造有AMI的病理学发现①心肌缺血症状②新缺血ECG（ST-T/LBBB）③新Q波④影像(丧失/室壁运动异常)1979年WHO标准2000年ESC/ACC标准症状标志物↑+1/3ECG介入2/3：缺血症状ECG演变心肌酶学症状标志物↑+1/4ECG新Q影像2007年新标准AMI诊断标准对照陈旧性MI的诊断标准1/3新Q波影像学病理学某处心肌变薄、丧失收缩能力（没有非缺血因素的情况下）痊愈的和正在愈合的心肌梗死明确的病史首选:肌钙蛋白（T或I）次选:CK-MB4.AMI生化标志物选择与标准再梗死:再次出现症状，检测较前↑≥20％且＞正常上限（即测、3－9h复测）至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）注：客观原因未测标记物,但有明确缺血、存活心肌丧失证据如影像改变，结合临床可考虑诊断。心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜病肥厚型心肌病快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征心肌损伤导致横纹肌溶解肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌）药物中毒或毒素危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症烧伤，特别是影响到＞30％的体表面积时过度劳累表1没有明显缺血性心脏病患者的肌钙蛋白↑注：生化标志物只反映心肌坏死的存在,不能说明坏死的病因,应注意结合临床排除各种病因5.MI心电图改变标准①急性心肌缺血ECG改变②坏死性Q波的ECG标准③再梗死ECG改变④冠脉重建治疗有意义的ECG改变①急性心肌缺血ECG改变(无LVH和LBBB)ST段↑V2－3≥0.2mV（女≥0.15mV）其他导联≥0.1mV２个相邻导联新出现的在J点的ST↑ST段↓２个相邻导联新出现的→或↘J点的ST↓≥0.05mVＴ波２个相邻的以Ｒ波为主的导联新出现的Ｔ（—）≥0.1mV②坏死性Q波的ECG标准Q≥0.02s/QSV2-V3（任1导联）I、II、aVL、aVF、V4-6（任2相邻导联组）V1-V2Q≥0.03s且≥0.1mVR＞0.04s,R/S≥1，伴正向T(无传导异常）(既往MI特异性表现）新出现病理Q波③再MI心电图改变缺血症状≥20minST段（相邻2个导联）再次↑≥0.1mV应想到再梗诊断╇注意ST段再抬高亦可见于心脏破裂或PCI：（术中、术后）同自发性心肌梗死类似（标志物＞3倍）CABG：新出现病理Q波/LBBB(与术前导联不同)④冠脉重建治疗有意义的心电图改变标志物＞5倍新室壁运动异常血流动力学不稳定生化标志物不能够单独用来诊断心肌梗死！╇1/3假阳性过早复极LBBBBrugada综合征心包/心肌炎肺栓塞蛛网膜下腔出血代谢紊乱（如高钾血症）J点偏移，不能正确认识正常的ST段界线导联错位或应用改良的Mason-Likar连接方法胆囊炎假阴性心电图表现为病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持续性ST段抬高起搏节律LBBB表2心肌梗死心电图诊断中的常见误区非心梗而酷似心梗6.新定义带来的影响“据估计，当用特异性更高的肌钙蛋白来作为诊断依据时，大约有30%的过去诊断为不稳定心绞痛的病人，实际上诊断为NSTEMI。”-----更精确诊断Abstract1204:IncidenceofMyocardialInfarction:ImpactoftheUniversalDefinitionintheCommunity.Circulation.2008;118:S_1085标志物检测和影像技术进展↑AMI诊断率，并不不意味着心电图的重要性↓心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值《Circulation》和《JACC》心电图标准化与解析建议：心电图及技术心电图诊断术语室内传导障碍心室复极心室肥大相关ECG改变急性心肌缺血/梗死二.心肌缺血/梗死ECG诊断新标准（2009AHA/ACCF/HRS科学声明）指南重新审定：特征性T波、ST段、QRS改变标准主要讨论：ST段↑↓的重要意义1解剖学相邻导联的概念2ST段偏移的阈值3应用ST段空间向量确定MI区域及IRA4缺血后T波的改变5LBBB+心肌缺血/梗死的诊断6量化QRS评估陈旧性心肌梗死的范围7ST段偏移的阈值3应用ST段空间向量确定MI区域及IRA4缺血后T波的改变51.ST段↑↓的相关性意义：①↑与↓程度：受电极与缺血区距离影响对应导联轴背离程度有关（非180°）②无相对性↓/↑：无背离导联（V1、V2）传导到体表的电压过低③排除非缺血ST改变（室内阻滞、心室肥大）④重视与非缺血性ST↑、↓的鉴别缺血/梗死外膜面ST↑/↓—相对应（背离）导联ST↓/↑注意：ST↑：心包炎、高钾血症、急性心肌炎、特殊的心脏肿瘤ST↓：肥厚型心叽病、心血管药物、低钾血症2.解剖学相邻导联的概念------是指按照解剖部位相邻的两个以上导联胸导：V1—V6（右前→左外）肢导：I、II、III、aVL、aVR、aVF（不符合）建议：改为aVL、I、-aVR、II、aVF、III顺序（Cabrera排列方式，瑞典已应用25年）常规12导联排序Cabrera导联排序男女ST↑：V2-3≥0.2mV（40岁内≥0.25mV)≥0.15mV其它≥0.1mV同V3R-4R≥0.05mV（30岁内≥0.1mV)≥0.05mVV7-9≥0.05mV≥0.05mVST↓:V2-3≥0.05mVV2-3≥0.05mV其它≥0.1mV其它≥0.1mV3.ST段偏移的阈值------AHA/ACCF/HRS新标准测量点为J点+性别、年龄、导联影响注：红色表示与07年再定义标准有新改变1）STI、aVL、V1—V4↑，STIII、aVF、II↓LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）2）STV3－V6↑，无STIII、aVF、II↓LAD中远段病变致前壁AMI（缺血）3）STII、III、aVF↑，STI、aVL↓RCA远段病变致下壁AMI（缺血）4）STII、III、aVF、V3R、V4R↑，STI、aVL↓RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血）5）≥8个导联ST↓≥0.1mV，+STaVR和/或STV1↑多支或左主干病变4.应用ST段空间向量确定MI区域及IRA建议：开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA5.缺血后T波的改变TV2～V4深↓+Q-T间期显著↑近期发生的颅内出血前降支近端严重狭窄12高度警惕LAD闭塞致前壁MI（无心肌梗死）（＞0.5mV）LAD近段狭窄缺血性倒置的T波发作前发作后介入后1（结合临床、动态演变、心肌标志物）QRS主波↑QRS主波↓ST段↑≥0.1mＶST段↓≥0.1mＶST段↑≥0.5mＶ（V1-V3）非同向性改变均低特异性高同向性改变敏感性低死亡率高6.LBBB+心肌缺血/梗死的诊断2LBBB+ST标准：（V5-V6）男，64，心悸，胸闷，咳嗽5天入院。诊断：急性广泛前壁心肌梗死，完全性左束支传导阻滞，心功能三级。ECG显示V1-V4导联ST抬高0.2-0.6mV。LAD自近中段以后完全闭塞LAD支架植入术后，无残余狭窄，TIMI3级LBBB+MI结语推荐应用心肌梗死全球统一新定义；心电图目前仍是AMI（尤其早期）诊断中最简便、最常用和重要的临床检查方法；应进步加强对AMI早期心电图、再灌注心电图和新标准的认识，有助早期诊断、指导治疗、改善预后。