人血白蛋白的认识与应用

人血白蛋白东莞市中堂医院药剂科袁志威目录•“前世今生”•什么是人血白蛋白？•药理作用•适应症•性状及贮藏•药代动力学•用法及用量•不良反应•禁忌症•注意事项•应用误区“前世今生”时间：第二次世界大战地点：美国事件：牛血白蛋白诞生，使用后却发现严重肾衰竭。时间：1941年地点：珍珠港事件：人血白蛋白诞生，使用后烧伤及休克士兵全部存活。什么是人血白蛋白•人血白蛋白是由健康人体血浆经低温乙醇蛋白分离法提取，并经病毒灭活处理制成。·白蛋白的分子结构已于1975年阐明，为含585个氨基酸残基的单链多肽，分子量为66458，分子中含17个二硫键，不含有糖的组分。•在体液pH7.4的环境中，白蛋白为负离子，每分子可以带有200个以上负电荷。•它是血浆中很主要的载体，许多水溶性差的物质可以通过与白蛋白的结合而被运输。这些物质包括胆红素、长链脂肪酸（每分子可以结合4-6个分子）、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子（如Cu2+、Ni2+、Ca2+）药物（如阿司匹林、青霉素等）。药理作用人血白蛋白是人体血浆的正常组分，与生理作用相似。它占健康人血浆蛋白总量的52%-56%。其主要作用是：①增加循环血容量和维持血浆渗透压的作用：白蛋白占血浆总胶体渗透压80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子较高，透过膜的速度较慢，使白蛋白的交替渗透压与毛细血管的静力抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，1g白蛋白可保障18ml水，每5g白蛋白在维持机体胶体渗透压方面约相当于100ml血浆或200ml全血的功能，可起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。②运输及解毒：其作为一种运输蛋白，对某些离子和化合物有较高亲和力，白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官。③营养储存及供给：组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。注意：人血白蛋白不能单纯用作血容量扩充剂、解毒剂和营养剂使用！！！适应症1.失血创伤、烧伤引起的休克。2.脑水肿及损伤引起的颅内压升高。3.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。4.急性肝功能衰竭伴肝昏迷5.低蛋白血症的防治。6.肾透析7.新生儿高胆红素血症。8.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析及置换的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征。•所以，白蛋白既不是“补药”，也不是“神药”的。它不是万能的，它有自己的适应症。大家不能迷信它，要科学的对待它。性状及贮藏主要成分：性状：为略粘稠、黄色或绿色至棕色澄明液体，不应有异物、混浊和沉淀。贮藏：2~25℃避光保存。药代动力学正常情况下，白蛋白的含量为4~5g/公斤体重。其中40~45%存在血管内，55~60%存在于血管外间隙。在某些情况下白蛋白可出现异常分布，例如：严重烧伤后的第一个24h内，以及感染性休克状态。在正常状态下，白蛋白的平均半衰期为19天。合成过程与降解的动态平衡在正常状况下是通过反馈机制的调节作用实现的。清楚过程主要在细胞内通过溶酶体蛋白酶完成。在输入体内后，在最初的2h内离开血管内间隙的白蛋白量少于10%。输入后的1~3h内，出现循环容量的增加。输入的白蛋白在血管内间隙（室）与组织间隙的稳定分布需48h方能达到。用法用量剂量：作为血浆代替品的使用量取决于患者个体的需要，剂量取决于体循环参数。白蛋白的最重要的作用是维持胶体渗透压。通常认为胶体渗透压的最低限是20mmHg（2.7kPa）。医疗上使用胶体渗透压的测量值或由总蛋白量间接计算而得的数值来确定剂量。给患者使用低百分含量或百分含量的注射液取决于患者蛋白质的缺乏性和需要补充的体液量。可根据所给公式，计算治疗烧伤所需剂量。用法用量计算方法：根据下式以g为单位计算所需白蛋白的及计量：【（所需总蛋白质g/L－实际总蛋白质g/L）×血容量L*（＝40ml/kg体重）】×2*根据年龄，成人的生理学容量大约为40ml/kg体重。计算儿童的使用剂量时一定要考虑此因素。例如：使一个体重为70公斤的患者的蛋白质从35g/L升至50g/L，需要蛋白质84g或者420ml的白蛋白20%注射液。【（50-35）×2.8*】×2=84*血容量的计算：40×70/1000＝2.8用法用量用法：一般采用静脉滴注或静脉注射。为防止大量注射时机体组织脱水，可采用5%GS或0.9%NS做溶媒，但在前15分钟内，应注意速度缓慢，逐后再加速，滴速应以2ml/min为宜。用量：使用剂量由医师酌情考虑，一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品5~10g，隔4~6小时可重复注射1次。在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品5~10g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。不良反应偶可出现寒战、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有变态反应。药物因素：•速发型过敏样反应和热原样反应的原因是人血白蛋白制剂中的细小微粒和细菌内毒素等,人血白蛋白在生产过程中提取不纯、储藏和运输中均可能产生细小微粒(杂蛋白或异物的复合体),同时生产和储运中污染的内毒素也是导致发热、溶血反应、急性肾功能衰竭甚至休克死亡的重要因素。生理因素：·人血白蛋白被认为是小分子蛋白,不具有抗原特性,许多人对其诱发变态反应认识不够,但其属于生物制品,也是异体蛋白,易引起过敏。※制剂按生物制品规程规定,每1g人血白蛋白中辛酸钠应0.16mmol,而资料认为辛酸钠可抑制血小板聚集,促进红细胞聚集,替换白蛋白-胆红素结合物中的胆红素等不良反应;输入人血白蛋白后会产生一种抗体,此抗体与辛酸钠有关。因此,生产厂家应不断提高产品的纯净度,将不良反应降至最低。禁忌症白蛋白在血容量过多时应谨慎使用，因为其导致的后果或血液稀释会给患者带来特别的风险。这类情况如下：-人血白蛋白过敏史（必须严格监护并缓慢输注）-心脏代偿不足（严重的心肌缺损）-高血压-食道的血管曲张（食道血管病症）-肺水肿-凝血紊乱（出血倾向）-严重贫血（严重的红细胞缺乏）-肾性和肾后性无尿-水分过多（增加总体水容量）-脱水状态（体液缺乏）注意事项①200或250g/L的人血白蛋白注射液对胶体渗透压所产生的作用大约是血浆的4倍。因此，当使用高浓度的白蛋白注射液时，必须十分小心以确保患者适当的水分。需要仔细看护患者，以防止患者循环系统的负荷或水分过多。②与40-50g/L的人血白蛋白注射液相比，200~250g/L的人血白蛋白注射液电解质含量较低。当注射白蛋白时，需要密切监测患者体内电解质的状态，并且必要时应采取适当的措施来恢复或维持体内电解质的平衡。（配用GS或NS作溶媒可防止体内脱水或电解质失衡）③白蛋白不得用注射用水稀释，否则可能会导致患者溶血。④当进行较大容积置换时，必须对凝血以及红细胞比容进行控制。需要仔细确保其他血液成分（凝血因子、电解质、血小板、红细胞）的适当置换。注意事项⑤当输液剂量和输注速度未调整至患者的循环状态时，可能会导致血容量过多。当出现心血管超负荷的早期临床症状（头痛、呼吸困难、颈静脉充血）或是血压升高、中心静脉压升高、肺水肿时，必须立即终止输液。（若有不适反应，立即停药）⑥人血白蛋白20%低盐注射液每升含有125毫摩的钠，患者需要考虑饮食中钠的摄入。⑦药瓶打开后，应一次用完，不得分次使用或给第二人使用。⑧仅供静脉滴注，应选用有滤网的输液器。⑨不宜过量使用，以免引起循环血量过大和组织脱水10.不能与其他药物混溶使用，特别是血浆增溶剂和血管收缩药。应用误区误区一：白蛋白营养价值高，可强身健体低白蛋白血症只能作为反映机体炎症程度的指标，而不是营养指标。是由于系统性炎症反应状态下，血管通透性增强，白蛋白外移，同时肝脏白蛋白mRNA表达被抑制，白蛋白分解增加所致。用药时机白蛋白生理性营养作用仅在氮代谢发生障碍时作为机体内的氮源。而氮代谢正常的人应用白蛋白与吃普通高蛋白食品并无差别，且弊大于利。给白蛋白含量正常的患者输注外源性白蛋白，反而会抑制机体自身白蛋白的合成，加速白蛋白的分解。并使循环负荷加重，可能导致血钠增高等不良反应。利用率低人体仅能利用白蛋白降解生成的氨基酸，而白蛋白的半衰期约为21天，所以当日输入的白蛋白还不能发挥营养作用。且白蛋白的分解产物氨基酸种类并不全面，缺乏色氨酸等合成其他蛋白质的氨基酸。这么看来，白蛋白的营养价值可能并没有很多人想象中的那么高。总之，营养不良的根本原因是机体氮和热量摄取不足或利用障碍。所以，对于营养不良的患者应提供足量、合理搭配的能量（脂肪乳剂与葡萄糖）和营养底物（平衡型氨基酸制剂）。应用误区误区二：白蛋白能提高机体免疫力实际上,参与人体免疫机制形成的是球蛋白,而不是白蛋白。而大剂量输注白蛋白，不仅不能提高免疫力，反而可能引起机体免疫功能下降。这是因为白蛋白制剂中含有某些生物活性物质，如微量内毒素、血管舒缓素、微量α1-酸性糖蛋白等。这些物质可能对人体的免疫功能产生「干扰」作用。误区三：白蛋白是补充血容量的首选药物《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》（UHC）中提到：对于低血容量的患者，在补充血容量方面，人血白蛋白并非首选药物，仅为二线备选药物。目前的循证医学证据表明在外科病人中，对于病死率、并发症发生率的结局指标，不同种类的胶体液并未显示出明显差异，而烧伤患者输注白蛋白还可能增加病死率。误区四：白蛋白可能会传播乙肝等传染病虽然从理论上来说不能完全否认这种可能性。但是目前使用的人血白蛋白是在有稳定剂时，经60℃加温灭活病毒10小时。在这种条件下，HBV、HCV、HIV等病毒均已丧失传染性，且白蛋白无抗原性，可反复输注。所以，输注白蛋白其实比输注血浆或全血安全很多。应用误区误区五：白蛋白应广泛用于危重患者的救治目前，并没有证据表明白蛋白的使用，对于危重患者的救治及改善疾病的预后方面具有明显作用。美国UHC人血白蛋白临床使用指南指出：人血白蛋白推荐用于白蛋白水平极低（15g/L）的危重患者，若白蛋白水平在15-20g/L，应视患者情况而定。且急性胰腺炎等患者不适合使用白蛋白。我国的说明书中也指出，高血压、急性心脏病、正常血容量及高血容量的心力衰竭、严重贫血及肾功能不全者为白蛋白的禁忌证。此外，恶性肿瘤晚期的患者输入白蛋白，还可能会加速肿瘤的增长。对患者身体的恢复不仅没有促进作用，反而会加重肝肾负担，使病情恶化。所以白蛋白虽好，也不能滥用哦！